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陈剑
陈剑 主治医师
澧县中医医院 眼科

眼科常见急诊疾病处理流程。

不延误急救、不增加损伤、尽量减少患者痛苦的前提下,有重点进行。

1眼外伤

(一)询问病史:
◆致伤原因、部位、时间,是否经过处理,以往视力状况及眼病史,有无全身性疾病等。
◆注意观察有无休克症状体征

(二)急救原则
1.有休克和重要脏器损伤时,首先送合作单位抢救生命。
2.对化学伤,应分秒必争地用大量的水冲洗,至少15分钟。
3.对眼球穿孔伤,切忌挤压,可滴表面麻醉剂如0.5%地卡因液,用眼睑拉钩检查。眼球上的异物和血痂,不应随便清除。滴抗生素眼液后,包扎双眼,送急诊手术治疗处理。
4.对开放性眼外伤24小时以内者,应皮试后肌肉注射破伤风抗毒血清。

(三)眼外伤的检查
◆不延误急救、不增加损伤、尽量减少患者痛苦的前提下,有重点进行。
◆应避免遗漏重要的伤情如球内异物伤,以免贻误初期处理和挽回视力的时机。

1.全身情况:尤其在车祸、爆炸伤、战伤等有复合伤及多处伤的情况,注意有无重要脏器及其他器官损伤,有无休克及出血,如有急送有关专科首先检查和处理。
2.视力:应尽可能准确地记录首诊视力。如不能用视力表检查,可查数指、光感等,判断视力状态。
3.外眼:在灯光照明下,记录眼睑、结膜、泪器和眼肌等损伤的部位、范围、程度、并发症如出血、感染、异物存留等情况,应描述、绘图,涉及整形时应照相记录。
4.眼球位置、突出度,有无破裂,角膜和前部巩膜情况,前房深度,有无眼内出血及眼内结构损伤,眼底情况等。
5.影像学检查及其他辅助检查:如超声波、X线照相、CT或MRI检查,以确定球内或眶内异物存留,有无眼球后部破裂,眶骨骨折等。做视电生理检查以判定视功能情况。有眼球开放性损伤时,一般急诊做X线检查以排除眼内异物。

(四)处理注意事项
1.眼睑血液循环丰富,组织修复力强,而且一旦缺损或畸形修复会引起严重并发症如曝露性角膜炎,因此清创缝合时应分层对合复位,不可将组织剪除或丢弃。
2.对眼球穿孔伤,应由专科医师在手术室内进行详细检查和手术处理。如果病情复杂,我科不能处理,要及时转院。如合并眼睑裂伤,应先修复眼球,后眼睑。
3.对眼球破裂伤,眼球壁不规则裂开或有很长裂口,眼内容物尤其包括脉络膜视网膜的组织大部分脱出,眼球的解剖和功能确无望恢复时,可慎重考虑做眼球摘出术,眼球摘出手术应在一期有效清创处理后,进一步转入上级医院进行二期手术。
4.合理应用抗生素。由于血眼屏障存在,药物不易透入眼内,需选用适当药物和给药方法。如眼内感染时,可考虑玻璃体内注药、点眼药及结膜下给药,同时全身应用抗生素。

2眼球外异物伤

(一)检查
1.裂隙灯下仔细检查,异物的部位、数量与位置之深浅。
2.必要时行影像学检查。

(二)急诊处理
1.仔细检查眼球表面异物并加以清除。角膜、球结膜和下穹隆的异物容易被肉眼在自然光、手电光或借助裂隙灯、放大镜发现。但上穹隆内隐藏的异物须仔细检查才会发现。治疗时在滴用表面麻醉剂后,用无菌棉签拭出异物。
2.角膜异物的剔出要严格遵循无菌操作原则,对角膜浅层异物可在表面麻醉下用无菌湿棉签拭去。较深的异物可用消毒注射针头剔除。若异物较大,角膜深实质内异物或部分已穿透角膜进入前房时,应在手术显微镜下取出异物,必要时缝合角膜伤口。如有铁绣斑,尽量一次刮除。清除后要常规滴抗生素眼液预防感染,交待患者复诊。
3.眼眶异物:由于眶内金属异物多被软组织包裹,加上眶深部有精细的神经、血管和肌肉等组织结构,因此对眶深部的此类异物可不必勉强摘出。植物性异物会引起慢性化脓性炎症,应尽早完全取出。
4.角膜异物去除术后2日内仍眼部红痛、异物不适者,应嘱患者到医院复诊,检查有无角膜感染。

3眼球内异物

(一)检查
1任何眼部或眶部外伤,都应该高度怀疑并排除球内异物存在。裂隙灯显微镜下仔细检查眼球壁有无伤道,眼内组织有无异物存留。
2采用X线摄片、超声波、CT扫描或磁共振成像等,可以检查出不同性质的异物:
3超声检查法:可显示异物的位置及其并发症。 ▲X线摄片、CT和MRI等影像学检查法。对于未明确性质的金属异物患者,禁忌行磁共振检查,因为多数金属异物有磁性,在磁共振检查中,异物的移位和振动可发生破坏作用。B超和CT可检出绝大部分异物。
4.化学分析法,化验房水中的成份确定异物的性质。

(二)急诊处理
1.处理原则:球内异物一般应及早摘出,手术途径、方法取决于异物性质、位置、大小、有无包裹、可见度等因素决定。铜质异物对眼组织功能损伤更为明显,应尽快取出。应该强调的是,手术摘出必须以重建和恢复视功能为目的,因此不仅要考虑伤眼功能、患者双眼和全身情况。
1) 前房及虹膜异物:经靠近异物的方向或在相对方向作角膜缘切口取出, 可用电磁铁吸出(磁性异物)或用镊子夹出(非磁性异物)。
2) 晶体异物:若晶体大部分透明,可不必立即手术。若晶体已混浊,可连 同异物摘出。根据具体情况决定是否一期植入人工晶体。
3) 睫状体实质内异物必须在精确定位下通过巩膜开窗用磁铁或直视下摘 除。睫状体表面异物可通过玻璃体手术或在眼内窥镜观察下摘除。
4) 玻璃体内或球壁异物:玻璃体前部的、较小、未包裹的、可见度好的磁 性异物可应用磁铁取出;异物较小且完全包裹于球壁内,视具体情况决定是否取出;其它玻璃体内或球壁异物,可采用玻璃体切割手术取出。对位于后极部的球壁异物,以采取玻璃体手术方法对视网膜损伤较小。
2.密切观察有无炎症和感染的迹象,眼内异物未取出者应检查有玻璃体视网膜病变与毒性反应。
3.继发眼内感染是眼内异物严重并发症,外伤后及时应用抗生素和激素能预防和减少眼内炎,降低炎性反应,减少并发症的发生。
4.积极治疗相关并发症。如继发性青光眼、虹膜睫状体炎、外伤性白内障等。眼内陈旧活泼金属异物可有锈沉着症(眼铁质、铜质沉着症)、继发性青光眼和反复发作的葡萄膜炎发生。应设法尽早异物取出,较长期应用0.5%EDTA滴眼液,并相应抗青光眼、抗炎治疗。

4眼化学伤

(一)病史、检查
1.问清楚眼部烧伤物的酸/碱性质,现场急救情况等。
2.裂隙灯下检查眼睑、结膜、角膜等组织受损情况。
3.眼睑皮肤和眼球由酸、碱烧伤所产生的一系列症状和体征。可分为轻、中、重三级:
1) 轻度:眼睑结膜轻度充血水肿,角膜上皮点状脱落或水肿;修复后水肿 消退,上皮修复,不留瘢痕,无明显并发症。
2) 中度:眼睑皮肤可起水疱或糜烂,结膜水肿,出现小片缺血坏死,角膜 明显混浊水肿,上皮层完全脱落,或形成白色凝固层,可伴有虹膜睫状体炎;烧伤愈后可遗留角膜斑翳,影响视力。
3) 重度:眼睑皮肤肌肉出现溃疡,结膜广泛性缺血性坏死,角膜全层混浊 变白,溃疡形成,基质溶解,甚至穿孔,巩膜坏死等。晚期愈合后,常有睑球粘连、假性翼状胬肉、角膜白斑、角巩膜葡萄肿、继发性青光眼、白内障、甚至眼球萎缩等发生。

(二)急诊处理
1.急救处理:争分夺秒,彻底冲洗眼部,是处理眼部酸碱烧伤最重要的一步。如用生理盐水冲,冲洗时间不少于15分钟。
2.应用抗生素,积极控制感染。
3.应用维生素C,如结膜下注射维生素C 2ml,每日1~2次,也可口服或静脉点滴维生素C。
4.早期应用糖皮质类固醇激素,抑制炎症反应和新生血管的形成。
5.点用自家血清、纤维连接蛋白等。
6.应用胶原酶抑制剂防止角膜穿孔,可点用2.5%~5%半光氨酸眼水或10%枸橼酸钠眼水,也可口服四环素等药物。
7.使用睫状肌麻痹剂可解除痊挛、减少虹膜后粘连。烧伤严重患者可在烧伤后2小时进行前房穿刺放液或灌注,明显改变前房内pH值。
8.0.5%EDTA局部点眼,可促进钙质排出,可用于石灰烧伤的患者。
9.随访注意观察角、结膜修复及有无睑球粘连等。中重度化学伤可早期行眼表羊膜覆盖术。角膜基质溃疡多发生在伤后2~3周,此期软性角膜接触镜覆盖或角膜板层或全层移植治疗角膜溃疡。为防止险球粘连,可用玻璃棒分离穹隆部粘连

5热烧伤性眼外伤

(一)急诊处理
1.急救时应该立即去除烧伤源的接触,干净冷水冲洗眼部降温。清除结膜囊内和组织内异物。充分探查损伤范围和深度。
2.对轻度热烧伤性眼外伤:局部应用抗生素;有虹膜睫状体炎发生时,给予散瞳药散大瞳孔。
3.对重度热烧伤性眼外伤:大剂量应用抗生素控制感染,去除坏死组织。有角膜坏死时,可行羊膜移植或角膜移植术;巩膜局限性坏死,可行巩膜修补术。
4.皮肤创面换药。若合并全身烧伤,请烧伤科协助诊治。
5.防止结膜囊粘连措施、促进组织愈合修复措施如羊膜移植、结膜移植、治疗性角巩膜移植等。
6.后期的复明性手术针对相关的并发症进行治疗,如行睑球分离术、眼睑整形术、角膜移植和成型手术,如结膜囊再建等一般需要在伤后半年以后实施。

6眼辐射性损伤(电光性眼炎)

(一)急诊处理
1.主要是对症处理。紫外线损伤可一次性用低浓度的丁卡因(0.25~0.5% )可缓解疼痛症状。
2.紫外线性角膜病变:促进角膜上皮愈合,同时应用抗生素防止继发感染。

7原发性闭角型青光眼

(一)急性期时,应采取紧急综合治疗措施,同时应用各种药物迅速降低眼压,保护视功能:
1.缩瞳剂:如1%~2%毛果芸香碱滴眼液。可根据眼压高低增减用药次数。最频时可达每5~10min 滴用1次。但应防止药物过量而中毒。
2.减少房水生成药物:眼部滴用b肾上腺能受体阻滞剂,如派立明眼水、0.5%马来酸噻吗心安滴眼液------每日1~2次。口服醋氮酰胺125~250mg。
3.脱水剂:快速静脉滴注20%甘露醇,1~2g/kg;或口服50%甘油盐水,1g/kg 。
◆必要时进行前房穿刺放液降压。

(二)辅助治疗:全身症状严重者,可给予止吐、镇静、安眠的药物。眼部滴用糖皮质激素有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。

(三)手术治疗: 当急性期得以控制,或进入缓解期时,应根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在21mmHg以下,前房角开放范围达1/2周以上时,应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。

8视网膜中央动脉阻塞

(一)急诊处理
1.应用扩张血管剂:先用作用较快的药物,如吸入亚硝酸异戊酯,每安瓿0.2ml或舌下含三硝基甘油,每片0.5mg。继以作用较长的血管扩张剂:妥拉苏林,口服25mg,每3~4 h一次,肌肉或静脉注射25~50mg,球后注射12.5~25mg;盐酸罂粟碱,口服30~60mg,每6~8h一次,静脉注射30~100mg。静脉点滴4%亚硝酸钠300~500ml每日一次,可连续10天。
2.吸入95%氧气和5%二氧化碳混合气体,白天每小时吸一次,晚上入睡前与晨醒后各一次,每次10分种。

3.降低眼压:用接触镜或手指间歇性压迫眼球。静脉注入醋氮酰胺亦可相对快地降低眼压。早期可作前房穿刺,使眼压急速降低。
4.应用纤溶剂:对可能有血栓形成或纤维蛋白原增高的患者可应用纤溶剂,尿激酶5千至1万单位或去纤酶静脉点滴或缓慢注入,一日一次。每日需复查纤维蛋白原,若已下降至200mg%以下,即停止应用。

5.其他药物:中药葛根,丹参静脉注射或口服。口服烟酸片、地巴佐、肠溶阿司匹林、潘生丁。肌肉注射维生素B1、B12,静脉注射ATP,辅酶A等。
6.有关病因检查和治疗,如治疗高血压、高血脂与糖尿病等全身疾病;如有炎性病灶,可用抗炎药物与糖皮质激素或消炎痛。

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