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陈凯
陈凯 副主任医师
北京丰台医院 皮肤科

中国雄激素性秃发诊疗指南解读

雄激素性秃发(AGA)又称脂溢性脱发、早秃或男性型秃发

发生于青春期和青春期后的毛发进行性减少性疾病;

男性表现:前额发际后移、头顶部毛发进行性减少和变细,

女性表现:头顶部毛发进行性减少和变细.北京丰台医院皮肤科陈凯

少部分弥漫性头发变稀,发际线不后移。

患病率在不同种族明显不同,白种人发生率较高。黑人和黄种人较低。

我国男性患病率为21.3%,女性患病率为6.0%。

对患者心理健康和生活质量有重要影响,

如早期诊断、正确治疗,大部分患者可获改善。

1 病因与发病机制

1.1 遗传因素

AGA具有遗传倾向性,调查显示男性家族遗传史占53.3~63.9%,父系明显高于母系。研究发现了若干易感基因,但尚未发现致病基因,有一定的基因相关性。

1.2 雄激素

男性雄激素主要为睾酮,肾上腺皮质可合成少量脱氢表雄酮和雄烯二酮。女性雄激素主要由肾上腺皮质合成,卵巢少量分泌,主要是雄烯二酮,全身和局部雄激素代谢的异常改变是AGA发病过程中的重要环节。

1.3 其他因素毛囊及其周围组织存在多种生长因子和细胞因子,可以引起毛囊周围纤维化.诱导细胞凋亡.而使毛发提前进入退行期及休止期,毛囊萎缩变小,头发生长期缩短。有认为女性AGA主要与性激素结合蛋白浓度下降和游离循环睾酮的增高有关。早发性或严重型的女性AGA患者可伴随病理性高雄激素血症。

2 临床表现与分级

AGA是一种非瘢痕性脱发,通常在青春期发病,表现为进行性脱发或头发稀疏。

男性早期表现为前额和双侧鬓角发际线后移.或枕顶部进行性脱发,最终使头皮外露。共分为7级12个类型,包括8个经典类型及4个变异型。少数男性患者表现为头顶部头发弥漫陛稀疏,而前额发际线不后退,与女性AGA表现类似。

女性AGA根据严重程度分为3级。2007年Lee等提出一种新的通用分级法——基本型和特定型分级(BASP),该分级根据发际线形态、前额与顶部头发密度分级,包括4种基本型和2种特定型,两者结合得到患者的最终分级。BASP对男性和女性同样适用。脱发分为4种基本型(L、M、c和u)和2种特定型(V和F)。基本型指前发际线的形状,而特定型则代表特定区域的头发密度(前额和头顶)。脱发严重性判定由基本型和特定型结合确定

3 辅助检查对于早期和不典型病例,药物治疗效果评判等,需要进行毛发专业中临床技术和专业设备检查,以利于诊断。常用辅助检查包括全头照相、拉发试验和毛发镜检查等。

3.1 拉发试验

患者5 d内不洗发,以拇指和示指拉起一束毛发,大约五六十根,然后用轻力顺毛干向发梢方向滑动。计数拔下的毛发数,超过6根以上为阳性,表明有活动性脱发;少于6根为阴性,可属于正常生理性脱发。AGA患者往往为阴性,而活动性斑秃、急性或慢性休止期脱发、急性生长期脱发者的活动期可为阳性。

3.2 毛发显微像显微镜检查拔下毛发的结构和毛根形态,休止期脱发为杵(棒)状发,而生长期毛发的发根不规则,附带少许毛母质和内毛根鞘组织。根据形态可以判断毛发所处周期,正常情况下,生长期毛发占70%以上,退行期占2%以下,休止期约15%。此法主要用于鉴别和排除处于毛囊周期不同时期的脱发疾病,如生长期毛发松动综合征和营养不良性生长期脱发。

3.3 皮肤镜检查

AGA皮肤镜征象特点:毛发粗细不均,毛干直径差异>20%.可见毳毛增多,女性AGA毛干直径差异不如男性患者大,而以毛囊单位中毛发数目减少,即毛发密度减小为主。其他还有洗发试验(wash test)和头皮病理等检查.有助于脱发的鉴别诊断。

3.4 实验室检查一般来说。AGA诊断并不借助于实验室检查。然而.年轻女性患者可进行性激素检查和卵巢超声检查,以除外多囊卵巢综合征,有弥漫性脱发时,可进行铁蛋白和甲状腺刺激激素(TSH)等检查,以排除因贫血和甲状腺功能异常导致的脱发。

4 诊断和鉴别诊断根据脱发的特殊模式和家族史AGA诊断不难。必要时可进行辅助检查和实验室检查。AGA需与下列疾病进行鉴别。

(1)弥漫性斑秃:弥漫性斑秃发病快,拉发试验阳性,可以发现感叹号样发。而AGA发病缓慢,拉发试验阴性。

(2)女性绝经期后前额纤维化性秃发:常发生于绝经期后,前额出现发际线后退,类似于男性型脱发,可伴有头皮以外的扁平苔藓皮疹。

(3)营养不良性脱发:减肥治疗、各种原因导致的缺铁性贫血也可出现弥漫性脱发。

(4)内分泌疾患如甲状腺功能低下或亢进、甲状旁腺或垂体功能低下等;女性更年期后,体内雌激素水平降低,出现弥漫性脱发。

年轻女性脱发伴有痤疮、多毛症、停经或男性化,应考虑有无多囊卵巢综合征可能。

(5)药物性脱发:许多药物可以引起脱发,如维A酸类、特比萘芬等。

5 治疗

AGA是一个进行性加重过程,应当早期治疗,一般治疗越早。疗效也越好。

治疗方法主要包括内用药物、外用药物和毛发移植等。一般推荐联合疗法。

5.1 系统用药

5.1.1 非那雄胺用于男性患者

可抑制Ⅱ型50【一还原酶。抑制睾酮还原为DHT。使血循环和头皮中的DHT浓度降低,从而使萎缩的毛发恢复生长。每日1 mg口服可使头皮和血清中的DHT降低约70%。用法:口服1 mg/d,一般服药3个月后毛发脱落减少.6~9个月头发开始生长。连续服用1—2年达到较好疗效;如需维持疗效,须较长时间的维持治疗。用药1年后有效率达65-90%,对前额部脱发有效率低于顶枕部。推荐至少治疗1年或更长,如治疗1年后仍无明显疗效,则建议停药。该药一般耐受良好,不良反应发生率低且较轻。个别患者可出现性欲减退、阳萎及射精减少,多数在服药过程中上述症状逐渐消失.如中止治疗则上述不良反应可在数天或数周后消退。偶见射精异常、乳房触痛和(或)肿大、过敏反应和睾丸疼痛。服用非那雄胺的男性,精液中不含或含微量非那雄胺,与妊娠妇女性接触没有导致男性胎儿畸形的危险。患者口服非那雄胺可缩小前列腺体积,降低血清中前列腺特异抗原,中老年患者在筛查前列腺癌时应将(PSA)数值加倍。

5.1.2 螺内酯用于女性患者

可减少肾上腺产生睾酮,同时对DHT和雄激素受体结合有温和抑制作用。用法为40~200 mg/d,能使部分患者症状得到一定改善。主要不良反应为月经紊乱、性欲降低、乳房胀痛。建议疗程至少1年,需注意查血钾浓度。

5。1。3 环丙孕酮用于女性患者

并发痤疮和多毛患者,可用达英-35,有较强抗雄激素作用,月经周期第5~24d服用,每日1片,肝肾功能不全者及未成年人忌用。主要不良反应为性欲降低、体重增加等。

5、2  外用药物米诺地尔是有效外用促毛发生长药物,能刺激真皮毛乳头细胞表达血管内皮生长因子,扩张头皮血管,改善微循环,促进毛发生长。临床上有2%和5%两种浓度。平均起效时间为12周,用药时间推荐半年至1年以上,男女均可使用,有效率可达50%~85%,以轻中度患者疗效更好。如需维持疗效,须较长时间维持治疗。常见不良反应为接触性皮炎和多毛。毛发增多约在1年后减轻或消退,停药1~6个月可完全消退。

5、3  毛发移植毛发移植:将先天性对雄激素不敏感部位毛囊(一般为枕部)分离出来,然后移植到秃发部位,一般可以保持长久存活。近年来以毛囊单位分离毛胚的毛发移植技术日趋成熟和标准化。一般术后10~14d拆除供区缝线。移植后脱发只是暂时的。适应症:主要为4级以下AGA,经过治疗脱发已趋于稳定,枕部毛发较密,足够可供移植毛发来源,经过正规药物治疗脱发已经得到控制或稳定,或脱发已有一定改善,但希望通过手术进一步改善者。毛发移植技术:毛囊切取移植技术(FUT)和毛囊抽取移植技术(FUE),

毛发移植禁忌症:严重内脏疾病、供区毛发质量太差等。

注意植发前后均需要继续口服或外用药物以维持秃发区非移植毛发的生长状态。

5.4 其他药物或手术治疗无效的重度AGA患者可使用发片、假发等。

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