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陈龙
陈龙 副主任医师
兰州市第二人民医院 普外科

重症急性胰腺炎(SAP)的保守治疗

重症急性胰腺炎早期积极的内科综合治疗能降低死亡率,“个体化治疗方案”指导下的综合治疗已成为近年来治疗SAP的主要手段,其核心内容是对不同病因、病期的患者采用不同的治疗和观察方式:对早期、坏死未感染者采用非手术治疗,手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症,我作为外科医生,但是,我提倡对于重症急性胰腺炎保守治疗。兰州市第二人民医院普外科陈龙

  1. 解痉止痛:SAP时的疼痛刺激导致呼吸频率加快、缺氧,增加非显性的体液丢失,肺通气量减少,阻碍肺功能并增加静脉血栓形成的危险。剧烈的腹部疼痛可引起或加重休克,还可能导致胰-心反射,发生猝死。因此,迅速而有效的止痛十分重要,建议止痛药和解痉药合用(比如盐酸哌替啶+阿托品),禁用吗啡,以免引起Oddi括约肌痉挛。

  2.充分氧供:SAP病人都存在或可能发生低氧血症,容易并发呼吸功能不全,出现肺间质水肿、急性肺损伤(ALI)、ARDS等,故早期应持续吸氧,同时严密监测氧饱和度和血气分析。一旦出现呼吸功能不全的表现,则应及早行呼吸机支持治疗,并遵循“早上早下”的原则。

  3.防治胰腺坏死:研究表明胰腺微循环障碍是SAP的启动因素之一,胰腺缺血是导致胰腺坏死的主要原因。胰腺炎的严重程度与胰腺微循环灌注损害程度呈正相关。建议在补足血容量的基础上应用复方丹参、低分子右旋糖酐以改善胰腺的微循环,纠正SAP患者的高凝状态,可以提高治愈率。

  4.抑制胰腺分泌和胰酶活性:生长抑素可抑制胰腺分泌,对胰腺细胞有保护作用,抑制炎性介质,防止全身炎症反应综合征(SIRS)。善得定半衰期长,价廉,给药途径简单。本组所有病例均使用生长抑素,有很好的疗效,在简化了治疗方案的同时显著降低了死亡率。生长抑素的应用时间应以CT复查结果为参考指标,尤其对E级患者应延长3~5天,以确保治疗效果。胰酶在急性胰腺炎发生的早期即被激活,参与胰腺损伤,胰腺腺泡被水解消化后进一步刺激胰腺的外分泌,而胰酶抑制剂(加贝酯或乌司他丁)的作用主要在预防而不是治疗,尤其是对预防由内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)所引起的胰腺炎尤为有效。因此应尽早使用抑制胰酶和胰腺外分泌的药物,阻断胰酶的进一步激活与释放。质子泵抑制剂也是必不可少的药物,通过强力抑酸减少胰腺外分泌。上述药物联合应用可缩短疗程,减少并发症发生及降低病死率。

  5.防治感染:胰腺坏死后易继发感染,死亡病例中80%与感染有关。国际胰腺病协会仍然推荐使用广谱抗生素,我建议发病初期就使用大剂量有效的抗生素。

    6.营养支持:合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。我个人认为营养支持治疗至关重要,尤其是全胃肠道外营养(TPN)和全肠内营养(TEN)相结合治疗的时机很重要。

陈龙
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