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崔萌 三甲
崔萌 副主任医师
山东省千佛山医院 肛肠科

肛门病术后肛缘水肿的防治研究述评

“肛缘水肿”是肛门病术后最常见的并发症之一。现将近年来对此病的防治研究述评如下。   

一、原因
传统理论认为,其原因有① 创缘循环障碍。手术使创缘局部原有的静脉、淋巴循环通路被破坏,或者创面压迫过紧,局部循环受阻,组织液滞留,这是肛肠病术后肛门肿胀发生的首要因素。另外术后过早的蹲厕大便,或大便干燥会加剧肿胀的发生。② 局部炎症。手术消毒不严,术后引流不扬,创口感染局部炎变,易发生肛缘水肿[1]。贺执茂[2 ]认为除以上原因,痔核脱出嵌顿、外痔切除不够,遗留过多常致炎性渗出而水肿。  山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)肛肠科崔萌
近年,傅传刚[3 ]等认为肛门部术后局部水肿是由于手术刺激体内多种血管活性物质释放,作用于血管壁,造成血管壁通透性增高,组织间积液量增多,同时括约肌收缩使静脉和淋巴回流障碍所致;由于该区域神经末稍丰富,尤其齿状线下暴露于切口的躯体神经末稍易受排便、分泌物等刺激,同时术后内括约肌收缩、痉挛及局部炎症介质释放导致局部水肿。史仁杰[4]等认为手术引起肛缘水肿的原因主要有:l )、手术不彻底。痔组织特别是曲张静脉组织及血栓剥离不彻底;2 )、切口过于短小。手术中未考虑到麻醉时肛管松弛向外下移位等因素而导致,以致术后切口全缩在肛皮线上方,因肛管呈收缩状态而创面引流不畅;3 )、肛管皮肤或皮桥嵌顿于肛门口。敷料压迫过紧,麻醉消失后肛门皮肤与皮桥不能回复到正常位置而导致,还有静脉与淋巴回流障碍:4 )、缝合时切口张力较大。皮肤切除过多,保留皮桥宽度小,导致肛门部皮肤与皮下组织受牵拉压迫,影响淋巴与静脉回流;5 )、注射失误。局麻时局部注射药液过多或内痔硬化注射药物误注射到齿线以下。另外局麻时不慎损伤肛门部血管导致皮下出血,术后也易形成水肿:6 )、术前内括约肌痉挛或肛管压力较大。术中如对上述情况不作处理,术后内括约肌痉挛或肛管压力较大继续存在,由于“钮扣孔”,作用导致直肠下静脉与肛门静脉回流障碍:7 )、皮桥悬空。术中潜行切除皮桥下痔组织导致皮桥呈悬空状态,这种皮桥在排便等时易受到挤压、扭曲、擦伤并而引起水肿。8 )、肛周压力失衡。范围较大的肛周脓肿及肛瘘,手术导致肛管缺损相对较大,缺损处压力失衡,容易为周围组织尤其是痔组织挤向该缺损中引起水肿。9 )、肛周损伤程度较重。手术时间过长与局部组织受钳夹、牵拉过多,局部受损伤程度也相对加重,受感染的机会也相对增大,故术后易发生水肿。

二、防治

1 、术前术后预防肛缘水肿:
传统经验认为,局部[1]用高渗盐水外敷;活血化瘀、清热利湿中药熏洗;理疗和及时处理血栓可较好地预防术后肛缘水肿.贺执茂[2]认为除手术中加以注意外,及时治疗术后便秘及排便后及时冲洗换药也是预防肛缘水肿的方法。
1 )新药研究:
消脱止一M:傅传刚[3]等采用多中心、开放、随机对照试验治疗组、对照组各70例,研究了草木犀流浸液片剂(消脱止—M)用于肛门直肠手术后减轻水肿、疼痛和出血的防治效果。治疗组术前1 天开始服用消脱止一M,3 片/次,3次/天,连续7 天;对照组手术方式与治疗组相同,不口服消脱止一M及其他止痛、消炎药物。结果治疗组术后48 、72 小时和术后6 天疼痛、水肿和出血积分均明显低于对照组(P<0 . 01 ) ;随服药时间延长,洽疗组较对照组积分下降率明显增加;治疗组较对照组提前3 天显著缓解水肿、疼痛、渗血等症状。

静可福:杨新庆[5]等采用多中心、开放、随机对照的方法,研究64例患者在术前术后常规治疗的基础上应用复方银杏叶萃取物胶囊(静可福)对痔手术后减轻水肿、疼痛、渗血的疗效。自术前ld 开始服用复方银杏叶萃取物胶囊( 静可福)  ,连服7d:对照组72例患者仅给予术前术后常规治疗。结果研究组患者术后第六天症状总积分和各症状积分经t 检验和秩和检验均有显著差异;研究组患者各症状改善时间显著短于对照组;研究组患者使用止痛药的比例为45.3% ,显著低于对照组的63.9% P=0.03。研究组发生不良反应2例,发生率3.1%,表现为消化道不适和乏力。
痔舒适:游正红[6]等用痔舒适配制成浓度为l:20药液,温度以病人能够耐受为宜,每日便后及晚上临睡前各坐浴1 次,每次15分钟。7天为l 疗程;与高锰酸钾组对照。痔叙适组中治愈49例,好转lO 例,无效3 例,治愈率为79.03%,总有效率为95.16%;高锰酸钾液组中治愈20例,好转15例,无效3 例,治愈率为52.63%,总有效率为92.1%。两组间比较差别有显著性(P < 0.05)。
痔科泡腾洗剂:汤勇[7]等采用痔科泡腾洗剂(樟脑、芒硝、明矾各15g ,冰片1 g,  花椒5 g)。将药物用开水冲泡,先薰蒸5 ~10min,然后再滤去药渣坐浴10min,每只2 次,大便后增加1次。与高锰酸钾加硫酸镁组对照,两组手术类型无明显差异,Ⅰ度水肿有效率为98.4%,经比较两组疗效有显著差异(P<0.05)。
痔疮抗炎痛洗剂:裴玉芹[8]等用痔疮抗炎痛洗剂(主要成分为芒硝、枯矾、硼砂、冰片,呋喃西林,按3 : 2 :1.5:0.02:0.02比例混均研末,分装每小袋20g 备用。)治疗肛肠病术后肛门水肿,对照组用1 : 5000 的PP 溶液1500 ml 坐浴。两组均于早晚及便后坐浴20 --30 分钟。用痔疮抗炎痛洗剂,2 天后局部疼痛及肛门水肿明显减轻;3d 后治疗组581 例( 62.5 % )局部疼痛、水肿基本消失,周围组织柔软,而对照组为99 例(32.2 % ) ;治疗组创面愈合时间平均为(15 士5.81 ) d ,而对照组平均时间为(21 士7.65 ) d 。治疗组痊愈率及总有效率明显优于对照组(P <0 . 01 )
2 =中药辨证复方:
陆杰[9 ]等术后第2 天起内服以益气润肠、和血止痛之中药(基本方:白术40g,肉苁蓉25g, 白芍20g,延胡索12g ,枳壳10g ,大腹皮10g ,生山楂18g,金银花20g,甘草6g。随症加减;若出血者,加槐花30g ,地榆15g ;便秘者,加杏仁10g,瓜萎仁15g)。外用中药熏洗剂(枯矾25g ,生皮硝25g ,土获苓30g ,五倍子15g ,鱼腥草100g ,冰片6g 。加减;伴血栓形成者,加三棱、義术各1 0g;创面渗血者,加槐花、地榆各50g 。)先熏后洗,坐浴后用三黄纱条换药。以高锰酸钾组为对照,两组水肿最终消退时间:治疗组平均6.8 d,对照组11.5d , 说明中药对肛肠病术后水肿有显著治疗作用。
杨晓冬[10]用秦艽防风汤(方剂组成及加减:当归、川芎、白芍、生地、秦艽、防风、枳壳、地榆、连翘、槟榔、苍术、赤获苓、栀子各9g ;槐角12g ;白芷6g ;甘草3g 。如小便不利者加车前子15g ;大便秘结者加大黄8g ;肛门疼痛者加乳香、没药各10g;气虚者加党参、黄芪各12g 。服法:上方每天一剂。)治疗痔瘘术后肛缘水肿82 例。疗程最短者2 天,最长者8 天,显效者69 例,有效者13 例,总有效率达100%.
刘青[11]等用苦柏洗剂(组方:苦参30g ,黄柏30g ,蒲公英25g ,连翘25g ,白芷15g , 石菖蒲15g ,当归15g ,赤芍15g ,乳没各15g ,五倍子25g ,明矶25g ,芒硝20g 。水肿严重者,加赤小豆20g ,泽泻15g 。将上药置于1500m1 水中煎至1000ml左右)。治疗痔疮术后切口水肿25 例,并与高锰酸钾液治疗的25 例对照,结果治疗组总有效率92%,对照组44%,两组对比有较显著的差异(P <005 =。
王笠晟[12]等采用中药处方:苦参、黄柏、苍术各20g ,当归、赤芍、制乳没、地榆、槐花、白芷、黄芪、元胡各1 5g ,川乌10g ,五倍子、枯矶、朴硝各30g ;冰片5g ,观察中药坐浴对混合痔术后第3 天及第6 天肛门水肿预防和治疗效果。结果手术后3 天治疗组水肿发生率13.78 % , 6 天水肿发生率5.61 % ;术后第6 天治疗组水肿治愈率59.18 % ,与对照组比均有显著性差异(P <0.05=

张小元[13]等用自制肠风散熏洗治疗术后肛缘水肿早期治愈情况:治疗组与对照组治愈例数分别为48 例和31 例,但前3 天治愈数治疗组30例(62.50%),对照组10 例(32.26%),两组前3 天治愈率差异性极显著(P < 0 .01 )。两组平均消肿时间:治疗组平均消肿时间是2 .89 士0 .15 天,对照组平均消肿时间是4 .31 士0 .53 天,治疗组明显优于对照组(P < 0 .01 )。

3 )其它疗法:

周风仙[14]等采用自制冰袋冷敷痔瘘术后肛门创缘部位60 例(冷敷组),并设60 例进行对照(对照组),观察病人冷敷后伤口疼痛、出血及水肿情况。结果冷敷组术后肛缘水肿率为5 % ,远低于对照组的13 .3 % ,两组比较差异有显著性(P < 0 .05 )。
2 、术中对肛缘水肿的预防:
以往专家的经验指出,切口呈V 形、彻底清除切口内的静脉丛、延长切口、减少术中组织损伤、切断肛门部分内括约肌和内痔注射术后及时还纳肛缘肿物可有效预防肛缘水肿。

近年所采用的方法主要有:

l )切口减张法.段海涛[15]等在痔手术中运用“V”型减张(用弯钳夹持内痔痔核基底部并作“8”字缝扎后,暂不紧线打结,在齿线下约1.5处沿弯钳向上作“V ”形减张切口至齿线上约0.5cm,切口过长易致术后出血,太短则不起减张作用,将缝线嵌入切口内紧线打结,剪去痔核残端)、远端延长减张[将外痔或混合痔外痔部分切(剥)后,在原切口远端再作放射状延长减张切口,一般约1—3cm深达皮下组织]及两侧平行减张[将外痔或混合痔外痔部分切(剥)后,在原切口两侧分别作与原切口平行的两条切口,长度约为原切口的1/2—2/3 , 距原切口缘约0.3—0.5cm,深达皮下组织]。三种减张切口治疗100 例,对照组100 例术中不加用减张切口,比较两组术后肛门水肿情况。结果:治疗组术后肛门水肿例数少于对照组,差异有显著性意义(P < 0.01 =。

2 )括约肌离断法。王永杰[16]等将336 例混合痔患者随机分为电极钳加内括约肌切断组(钳夹组)、内括约肌切断组(切断组)和单纯外剥内切组(常规组),观察电极钳加内括约肌切断术对减少痔术后水肿的疗效。结果钳夹组、切断组和常规组的术后水肿发生率分别为13.56%、27.03%、和61.68% 。

3 )、电刀伴侣法。贝复济[17]为外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子,被国外学者称之为电刀伴侣,因此,可有效地防止术后肛缘水肿。

4 )、辅助药物法。于成海[17]等采用注射用糜蛋白酶1 毫克加入麻醉药液内注入手术切口下方,或局部喷洒贝复济液防治术后肛缘水肿。糜蛋白酶可使纤维蛋白分解,促进毛细血管、淋巴管畅通,改善局部血液循环。彭努中[18]等采用局部创缘皮下周围注射透明质酸酶预防术后24 小时内肛缘水钟,治疗组的水肿发生率为12%低于对照组的26.6%。

综上所述,目前肛缘水肿的防治主要存在以下一些问题:l 、对术后肛缘水肿的机理缺乏系统研究,也未提出新的理论。目前对肛门术后水肿的认识是一种理论的推断和移植,缺乏有力的研究证据。2 、手术操作是引起肛缘水肿的关键,如何在操作中正确地选择预防水肿的生成,疗效如何,这方面值得借鉴的文章并不多。3 、改善血液及淋巴回流的药物在肛门病术后预防水肿中的应用逐步广泛,但其机理有待进一步深入研究。4 、中医药防治肛门术后肛缘水肿有着良好的作用和广阔的前景,研究较多,但缺少多中心、大样本的证据,尤其是较好地符合循证医学要求的临床试验较少,且中医药防治肛缘水肿的机理亦有待研究。

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