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徐平 三甲
徐平 副主任医师
青岛市中心医院 胸外科

肺癌鉴别诊断

    肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况,在临床上呈现的症状和X线征象也多种多样,极易与其它肺部疾病混淆。因此,肺癌特别是早期病例的鉴别诊断,对早期诊断早期治疗具有重要意义。

 (一)肺结核青岛市中心医院胸外科徐平

    1.肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。

  2.粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

  3.肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。

值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。

 (二)肺部炎症

    1支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。

2肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞,并常伴有支气管扩张。

 (三)其他胸部肿瘤

  1.肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状,生长缓慢,病程长。在X线片上显示接近圆形的块影,可有钙化点,轮廓整齐,边界清楚,多无分叶状。

  2.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血,痰细胞学检查不易找到癌细胞。

  3.纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血,痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人,常为双侧性病变,可有发热等全身症状。

通过肺转移的X线特征推测原发性肿瘤

     1.从转移瘤的形状、边缘推测原发性肿瘤:①肉瘤肺转移灶多呈球型,边缘最光滑,密度亦较高;②绒癌肺转移灶边缘稍模糊,呈棉花团样分布于双肺。化疗前边缘锐利,常因化疗或边缘区发生出血而形成不规则。动态观察可见肺纹理粗厚伴串珠样和粟粒样改变,常为绒癌的早期转移征象,在原发灶切除并运行有效的抗癌治疗2—3周,肺转移灶很快缩小或消失。这种现象亦见于睾丸胚胎细胞癌,罕见于其它恶性肿瘤;③甲状腺癌肺转移灶多呈粟粒状、针头至米粒大,双肺散在分布伴肺纹理增粗;④胃癌转移多表现为肺淋巴管浸润型,显示肺门阴影增大,有较多的细条索状阴影从肺门两侧向肺野扩散,至肺的外周逐渐变细。⑤肾癌肺转移的癌结节可呈“炮弹”样阴影。

    2.从转移瘤的倍增时间、空洞、气胸、钙化和骨化情况推测原发肿瘤:倍增时间以肉瘤、绒癌较短,约10~12d;精原细胞瘤次之,约24~48d;鳞癌再次之,约50~60d;腺癌较长,约75~90d,甲状腺癌的倍增时间较长,可达数年。约有4%~9%病例肺部病灶可形成空洞,尤以上叶多见。其中以鳞癌最多,其次为女性生殖系癌,腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见,也可形成多发肺空洞。空洞是病灶中心坏死所致,偶可有液平,空洞可因化疗而引起,有厚壁和薄壁两种,前者癌性较多,后者肉瘤为多,空洞破裂可产生气胸。靠近胸膜下的转移瘤,组织坏死、形成支气管胸膜瘘是气胸的原因,气胸的出现往往是骨肉瘤肺转移的先兆。头颈部肺转移的空洞小而壁薄,生殖系癌的转移灶的空洞大而壁厚。钙化或骨化提示肉芽肿或错构瘤。但在软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌的转移灶也有钙化的报告。

    原发性肺肿瘤与转移性肺肿瘤的鉴别?

肺外肿瘤病史后出现肺内孤立性结节,应首先考虑肺转移癌。单发结节型肺转移,应重视与肺部多发性原发癌作鉴别,即双重或多重原发癌。在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中,约有20%~60%可为原发性肺癌,而真正的肺转移可仅为23%~46%。

  (一)排查规律

  1.原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤,肺内肿块大都是转移性的。

  2.原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌,肺内肿块以多发性原发癌的可能性较大。

  3.原发肿瘤为腺癌或低分化癌,肺内肿块以转移癌的可能性较大或原发癌和转移癌的机会相等。

  4.肺内单发结节影的倍增时间<10d或>1年,则绝大多数可以排除恶性肿瘤,但仍应警惕例外。

 (一)食管贲门失弛缓症  患者多见于年轻女性,病程长,症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄,应用解痉剂时可使之扩张。

 (二)食管良性狭窄 可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长,咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。

  (三)食管良性肿瘤 主要为少见的平滑肌瘤,病程较长,咽下困难多为间歇性。X线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损,边缘整齐,周围粘膜纹正常。

 (四)癔球症  多见于青年女性,时有咽部球样异物感,进食时消失,常由精神因素诱发。本病实际上并无器质性食管病变,亦不难与食管癌鉴别。

 (五)缺铁性假膜性食管炎  多为女性,除咽下困难外,尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

  (六)食管周围器官病变  如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外,X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹,粘膜纹正常。

诊断食管癌之前,应与以下疾病相鉴别。

    1.食管炎及食管上皮细胞重度增生 有学者认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状,X线检查常无异常发现,可以通过食管拉网细胞学检查,内镜染色及内镜超声检查进行鉴别,但常需要定期复查。
    2.食管功能(运动)失常 如食管痉挛,神经性吞咽困难、食道贲门失弛缓症等,尤其是贲门失弛缓症有时可伴有贲门部腺癌,患者表现为吞咽困难,X线上表现食管体部无收缩和蠕动、食管粘膜光滑、贲门部呈"鸟嘴"样狭窄,其发作常为间歇性,病程较长,症状进展缓慢。
    3.食管外压性改变 食管邻近的血管先天性异常、主动脉瘤、胸内甲状腺、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、主动脉弓纡曲延长等,病人虽有吞咽困难,但食管粘膜完好,仔细检查不难与食管癌相鉴别。
    4.食管良性狭窄和食管憩室 食管良性狭窄多为化学性灼伤的后遗症,也可能是食管炎所引起的瘢痕狭窄。食管憩室可分为两型。

  (1)牵出型:常为纵隔淋巴结结核或炎症产生瘢痕牵拉食管壁所致,憩室入口宽大,常无症状,较少见。
  (2)膨出型:系粘膜和粘膜下层通过食管壁的肌层向外膨突形成,憩室一旦悬垂,食物不能完全排空,症状较明显,亦见有癌变的报道。
    5.食管良性肿瘤 食管良性肿瘤以平滑肌瘤最常见,可发生食管的任何部位,多见于下段食管,中段次之,上段最少。由于它是粘膜外肿瘤,发展缓慢,病程较长,症状较轻,有时可无自觉症状。X线片上可见一光滑的半月形充盈缺损,粘膜完整,钡剂通过顺利,肿瘤上端食管无扩张。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物,表面粘膜有色泽改变,但粘膜光整无糜烂和溃疡,内镜通过时有滑动感。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像,并可辨别属于何层。
再一个常见的良性肿瘤为食管息肉,多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层,向管腔内突入性生长,常有一长短不一的蒂。X线可见病变部位食管腔呈梭形肿大,上端食管腔扩张不明显,钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过,局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变,恶变时粘膜可见溃疡,有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤,如食管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤,均少见,通过食管镜检查和组织检查均可确诊。
    6.其他恶性肿瘤 如癌肉瘤、肉瘤(包括纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤)、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、雀麦细胞癌等,其临床表现、X线检查所见及内镜检查所见极似食管癌,最后诊断均需经组织病理学诊断证实。

纵隔肿瘤鉴别诊断
    1.中央型肺癌  有咳嗽、咳痰等呼吸道症状,X线表现为肺门肿块,呈半圆形或分叶状。支气管检查常能见到肿瘤,痰中可皶肿瘤细胞。
    2.纵隔淋巴结核  多见于儿童或青少年,常无临床症状。少数伴有低热、盗汗等轻度中毒症状。在肺门处可见到圆形或分叶状肿块,常伴有肺部结核病灶。有处可见到圆形或分叶状肿块,常伴有肺部结核病灶。有时在淋巴结中可见到钙化点。鉴别困难时,可作结核菌素试验,或给短期抗结核药物治疗。
    3.主动脉瘤  多见于年龄较大的患者。体检时可听到血管杂音,透视可见扩张性搏动。逆行主动脉造影可明确诊断。

   1. 纵隔淋巴结转移瘤 
   多继发于肺,胃肠道,肾,睾丸,子宫颈,乳腺等恶性癌瘤,往往多发,偶也单个孤立于纵隔处,X线多表现在中纵隔一例呈现圆形,卵圆形,分叶,不规则,致密阴影。边缘锐利。根据有原发瘤病史和其他临床不见多能鉴别。
   2. 胸内甲状腺

多为甲状腺肿,甲状腺囊肿或腺瘤,良性居多,后天者亦多,与甲状腺有关,由颈部甲状腺向下延伸到前上纵隔,一般无症状,若增大产生压迫可出现呼吸不畅,喘鸣及胸骨后不适。/0/碘扫描有助于胸内甲状腺的诊断。X线片多示前上纵隔肿物阴影,向上纵隔一侧或双侧突出。密度均匀,边缘光滑,也可略呈分叶状,可有钙化。病变在气管前,气管可被推向侧方或后方,环形包绕也可使气管狭窄。在胸骨切迹处可触及肿物上下移动。
   3. 恶性淋巴瘤
   原发于纵隔的恶性淋巴瘤少见,多为全身性恶性淋巴瘤纵隔侵犯,临床上有发热,咳嗽,胸闷,胸痛,无力,盗汗,也可出现上腔静脉综合征,病变多位于气管旁,隆突下,X线所示为向纵隔一侧或双侧突出肿块阴影,分叶状,多位于中纵隔、前纵隔,发生在后纵隔者少,晚期病变可侵犯肺及心脏。多数能诊断,诊断难以确定时(无法取活检),若一两次化疗病变迅速缩小,则易诊断本病。
   4. 纵隔淋巴结结核
   症状多不显,多为中青年患者,常有乏力咳嗽,盗汗,低热,食欲减低,体重下降,X线病变多位于一侧上纵隔,右侧多,呈圆形,卵圆形阴影。作者呈报告阴影清晰度正位优于侧位。血沉检查多在40mm/h 以上,皮肤OT试验多呈阳性。
    5. 纵隔淋巴结炎或肉芽肿

    引起纵隔淋巴结肉芽肿的原因颇多,结核居多,此外组织胞浆菌病,结核病及矽肺等。本病发病率年龄多在中,青年,病程较长,一般状况好。可出现咳嗽,发热,头痛,寒战,呼吸不畅。近年来结核病在本病中略有上升趋势。其表现为纵隔圆形,卵圆形或分叶形,边缘光滑整齐,均匀。若无原发瘤,排除结核,使用激素,结节病可获相当好疗效。

徐平
徐平 副主任医师
青岛市中心医院 胸外科
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