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徐平 三甲
徐平 副主任医师
青岛市中心医院 胸外科

肺癌的鉴别诊断


    肺癌病例按肿瘤发生部位、 病理类型和病程早晚等不同情况,在临床上呈现的症状和X线征象也多种多样,极易与其它肺部疾病混淆。因此,肺癌特别是早期病例的鉴别诊断,对早期诊断早期治疗具有重要意义。

(一)肺结核

1.肺结核球 易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段,一般增长不明显,病程较长,在X线片上块影密度不均匀,可见到稀疏透光区,常有钙化点,边缘光滑,分界清楚,肺内常另有散在性结核病灶。青岛市中心医院胸外科徐平

2.粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年,发热、盗汗等全身毒性症状明显,抗结核药物治疗可改善症状,病灶逐渐吸收。

3.肺门淋巴结结核 在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年,常有结核感染症状,很少有咯血,结核菌素试验常为阳性,抗结核药物治疗效果好。

    值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在,由于临床上无特殊表现,X线征象又易被忽视,临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变,以致往往延误肺癌的早期诊断。因此,对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。 

(二)肺部炎症

1 支气管肺炎 早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急,发热、寒战等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现,应进一步深入检查。

2肺脓肿 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多,呈脓性,有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞,并常伴有支气管扩张。

(三)其他胸部肿瘤

1.肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状,生长缓慢,病程长。在X线片上显示接近圆形的块影,可有钙化点,轮廓整齐,边界清楚,多无分叶状。

2.肺部孤立性转移性癌 肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血,痰细胞学检查不易找到癌细胞。

3.纵隔肿瘤 中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血,痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜检查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人,常为双侧性病变,可有发热等全身症状。

通过肺转移的X线特征推测原发性肿瘤

1.从转移瘤的形状、边缘推测原发性肿瘤:①肉瘤肺转移灶多呈球型,边缘最光滑,密度亦较高;②绒癌肺转移灶边缘稍模糊,呈棉花团样分布于双肺。化疗前边缘锐利,常因化疗或边缘区发生出血而形成不规则。动态观察可见肺纹理粗厚伴串珠样和粟粒样改变,常为绒癌的早期转移征象,在原发灶切除并运行有效的抗癌治疗2—3周,肺转移灶很快缩小或消失。这种现象亦见于睾丸胚胎细胞癌,罕见于其它恶性肿瘤;③甲状腺癌肺转移灶多呈粟粒状、针头至米粒大,双肺散在分布伴肺纹理增粗;④胃癌转移多表现为肺淋巴管浸润型,显示肺门阴影增大,有较多的细条索状阴影从肺门两侧向肺野扩散,至肺的外周逐渐变细。⑤肾癌肺转移的癌结节可呈“炮弹”样阴影。

2.从转移瘤的倍增时间、空洞、气胸、钙化和骨化情况推测原发肿瘤:倍增时间以肉瘤、绒癌较短,约10~12d;精原细胞瘤次之,约24~48d;鳞癌再次之,约50~60d;腺癌较长,约75~90d,甲状腺癌的倍增时间较长,可达数年。约有4%~9%病例肺部病灶可形成空洞,尤以上叶多见。其中以鳞癌最多,其次为女性生殖系癌,腺癌肺转移者以结肠直肠癌多见,也可形成多发肺空洞。空洞是病灶中心坏死所致,偶可有液平,空洞可因化疗而引起,有厚壁和薄壁两种,前者癌性较多,后者肉瘤为多,空洞破裂可产生气胸。靠近胸膜下的转移瘤,组织坏死、形成支气管胸膜瘘是气胸的原因,气胸的出现往往是骨肉瘤肺转移的先兆。头颈部肺转移的空洞小而壁薄,生殖系癌的转移灶的空洞大而壁厚。钙化或骨化提示肉芽肿或错构瘤。但在软骨肉瘤、滑膜肉瘤、巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌及甲状腺癌的转移灶也有钙化的报告。

原发性肺肿瘤与转移性肺肿瘤的鉴别?

肺外肿瘤病史后出现肺内孤立性结节,应首先考虑肺转移癌。单发结节型肺转移,应重视与肺部多发性原发癌作鉴别,即双重或多重原发癌。在恶性肿瘤病例的肺部孤立性病灶中,约有20%~60%可为原发性肺癌,而真正的肺转移可仅为23%~46%。

(一)排查规律

1.原发肿瘤是肉瘤或恶性黑色素瘤,肺内肿块大都是转移性的。

2.原发肿瘤是高分化鳞状细胞癌或乳腺癌,肺内肿块以多发性原发癌的可能性较大。

3.原发肿瘤为腺癌或低分化癌,肺内肿块以转移癌的可能性较大或原发癌和转移癌的机会相等。

4.肺内单发结节影的倍增时间<10d或>1年,则绝大多数可以排除恶性肿瘤,但仍应警惕例外。

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徐平
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