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海扶刀与其他“超声聚焦”有什么不同?

王国经 主治医师 火箭军特色医学中心 肝胆外科
2009-06-29 6069人已读
王国经 主治医师
火箭军特色医学中心

聚焦超声热切除(热消融)技术和聚焦超声热疗技术有相似之处,即将低能量的超声波进行聚焦,形成一个更高能量的焦点,对靶组织(通常为肿瘤组织)进行加热来达到治疗的目的。因此,两者很容易混淆,特别是对非专业人士。实质上这两者有本质性的差别,下面介绍他们的区别。火箭军特色医学中心肝胆外科王国经

聚焦超声热切除的治疗目的是将靶组织“热切除”(热消融),通常靶组织的温度大于或等于60C度。在病理学上所见靶组织是凝固性坏死,即靶组织蛋白凝固,是不可逆的热损伤,可使靶区内所有细胞坏死(1,2)。而聚焦超声热疗是将靶组织加温到42C度以上,50度以下,增加细胞对其它损伤因子(放疗化疗等)的敏感性,即使延长加热时间也不能完全杀死肿瘤细胞(1,3)。因此,从临床应用上来看,聚焦超声热切除可作为一种主要的局部治疗手段,努力获得根治或肿瘤实质性破坏(4),可以单独用于肿瘤的治疗。而聚焦超声热疗是化疗和放疗的增敏措施,即辅助治疗手段,不能单独应用,单独应用的效果非常有限并有增加转移的潜在可能性。

从名称来看,聚焦超声热疗Focused ultrasound hyperthermia(3)或,adjuvant synergistic hyperthermia (ASHT) (5),而聚焦超声热切除Focused ultrasound surgery(FUS)(6)或High intensity focused ultrasound ablation(HIFUA)(7)。

从技术层面来比较,目前利用热来治疗肿瘤的物理治疗技术的最大难题是将足够的热剂量沉积在一定体积的靶组织内,使之加热到足够的温度,主要是受肿瘤组织不均质性和血液灌注等因素的影响,即不同肿瘤或同一肿瘤不同的部位以及肿瘤的不同血液灌注对热剂量沉积影响非常大,即使不同肿瘤或同一肿瘤不同的部位以及不同血液灌注的肿瘤加温到相同的温度所需要的热剂量差异非常大,特别是加温到60C度以上更是如此。因此,对聚焦超声热疗所需要的技术含量低,而对聚焦超声热切除所需的技术含量非常高。换一句话来说,聚焦超声热疗是聚焦超声治疗技术的初级阶段,而聚焦超声热切除是聚焦超声肿瘤最高形式,降低治疗剂量后可成为聚焦超声热疗。

从临床应用的历史来看,聚焦超声热疗在1986年被美国FAD批准进入临床(3),主要的研究人员是Kullervo .Hynynen,目前已经从事聚焦超声热切除的研究。他研制的聚焦超声热切除设备于2001年经FDA的批准进入临床试验,2003年获准进入市场,成为了国外第一家进入临床的聚焦超声热消融设备(8)。我国聚焦超声热消融,1997年进入临床试验,1999年SFDA批准进入市场(6)。

从治疗过程的监控来看,所有的热消融治疗(包括聚焦超声热切除)的实时监控影象有两个目的:确定病灶的位置和引导治疗以及控制热剂量的沉积(1,2)。控制热剂量的沉积有两种方法,一个是用MRI测温来反映靶区的热剂量,当靶区温度达到60度或以上,提示靶区组织凝固性坏死(8,9);另一方法是利用超声观察靶区的灰度变化,当治疗后靶区灰度增加达到一定的值,说明靶区组织凝固性坏死(4,9)。而聚焦超声热疗用超声影象监控没有靶区足够的灰度变化,因此,没有靶区灰度变化的聚焦超声治疗是聚焦超声热疗,而不是聚焦超声热切除。

从随访影象来看,聚焦超声热疗通常用非功能影象(如B超、平扫CT或MRI等)(3,5),根据靶肿瘤的体积变化来确定治疗效果,并不强调靶肿瘤是否坏死,即这个靶肿瘤是否是活的。聚焦超声消融治疗必须根据功能影象(如超声造影、增强CT或MRI以及放射核素显像等)来靶肿瘤是否坏死以及其体积变化(1,6,7,8,9)。在聚焦超声热切除后,功能影象能见到整块的肿瘤组织坏死,而聚焦超声热疗后,功能影象见不到整块肿瘤组织坏死。

从治疗的次数来看,聚焦超声热切除以一次性治疗为主(4,6,7,8),而聚焦超声热疗需要配合放疗的多次辐照或化疗的给药时间而多次治疗(3,6)。通常是每1--7天进行1次治疗,单独用聚焦超声热疗进行恶性肿瘤的治疗是违反肿瘤治疗原则的。

从临床方案来看:聚焦超声热切除是:化疗(1-5疗程)+聚焦超声热切除+化疗(3--6疗程)或放射治疗(45GY以下)+聚焦超声热切除+放射治疗(7,10)。聚焦超声热疗:给化疗药+热疗+给药+热疗……+给药+热疗(一个疗程化疗药的给药天数决定治疗次数),放疗+热疗+放疗+热疗+……+放疗+热疗(根据放疗次数决定热疗治疗次数)(3,5)。

从适应症和禁忌症来看,聚焦超声热切除适用于实质性组织器官的实体肿瘤,禁用于含气空腔器官肿瘤的治疗(6,9)。因为热切除导致组织凝固性坏死,可能导致含气空腔器官穿孔。而聚焦超声热疗仅仅导致靶区组织细胞对其它治疗的敏感性增加,伴有细胞的可逆性损伤,即损伤细胞可以修复,修复一方面可以避免含气空腔器官的穿孔,另一方面是肿瘤细胞生长。因此,聚焦超声热疗在用于含气空腔器官肿瘤治疗时,空腔器官穿孔的可能性相对比较小,但必须结合其它肿瘤治疗手段(放疗或化疗等),单独的聚焦超声热疗,即不结合化疗和放疗是有肿瘤播散的风险(3)。

从临床效果来看,由于聚焦超声热切除是导致肿瘤整块的坏死,因此,可以对局部的靶肿瘤进行局部的“治愈”性治疗,即局部完全热切除(局部肿瘤块的完全灭活),相当于手术对局部肿瘤的完全切除。根据肿瘤对其它治疗的敏感性,结合或不结合其它肿瘤治疗手段,达到对肿瘤“治愈”的目的(7,10,11)。而聚焦超声热疗仅是对放疗或化疗的增敏作用,很难对实质性组织器官的实体肿瘤达到“治愈”的目的,常常需要结合手术切除才有这样的可能性。

 

参考文献

Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: A unified approach to underlying principles, techniques and diagnostic imaging guidance. AJR 2000;174:321-331

ter Haar G. High intensity ultrasound. Semin Laparosc Surg 2001; 8: 77-89

Harari PM, Hynynen K, Roemer RB, et al. Development of scanned focused ultrasound hyperthermia: clinical response evaluation. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys 1991; 21:831-840

Goldberg SN,et al. Image-guided tumor ablation: proposal for standardization of terms and reporting criteria. Radiology 2003; 228:335-345

Roemer RB. Engineering aspects of hyperthermia therapy. Annu. Rev. Biommed.Eng 1999, 1:347-376

Wu F, Wang ZB, Chen WZ, Zou JZ, Bai J, Zhu H, et al. Extracorporeal focused ultrasound surgery for treatment of human sold carcinomas: early Chinese experience. Ultrasound Med Biol 2003; 30: 245-260

Chen WZ and Zhou K. High intensity focused ultrasound ablation: a new strategy to manage primary bone tumors. Curr Opin Orthop 2005; 16: 494-500

Tempany CMC, Stewart EA, McDannold N, Quade BJ, Jolesz FA, Hynynen K. MRimaging-guided focused ultrasound surgery of uterine leiomyomas: A feasibility study. Radiology 2003; 226: 897-905

高强度聚焦超声肿瘤治疗系统临床应用指南。中华医学杂志 2005;85:796-797

Wu F, Wang ZB, Zhu H,Chen WZ, Zou JZ, Bai J, et al. Extracorporeal high intensity focused ultrasound for patients with breast cancer. Breast cancer research and treatment 2005; 92: 51-60

Wu F, Wang ZB, Chen WZ, Zou JZ, Bai J, Zhu H, et al. Advanced hepatocellular carcinoma: treatment with high intensity focused ultrasound ablation combined with transcatheter arterial embolization. Radiology 2005; 235: 659-667

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