首页 我的

原创 “立体微创”为主综合治疗腰椎间盘退变性疾病

丁宇 主任医师 中国人民解放军总医院第六医学中心 骨科
2013-10-07 1139人已读
丁宇 主任医师
中国人民解放军总医院第六医学中心

    椎间盘退变性疾病(degenerative disc disease, DDD)是指椎间盘组织在多种原因综合作用下发生生物学变性进而引起椎间盘力学特性改变,使邻近的骨关节、韧带发生相应变化,造成脊柱不稳,甚至压迫脊髓、神经根、椎动脉,引起相应的临床症状和体征的综合征。应该重申,DDD并非单一的疾病,而是一组疾病的总称,包括了临床上常见的腰椎间盘突出症、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性腰椎不稳症和退变性腰椎管狭窄症。根据病变的严重程度,椎间盘退变性疾病划分为3个阶段,即早期,退变局限于椎间盘髓核;中期,退变波及纤维环及终板,髓核向外突出或脱出,压迫神经根、硬膜囊及马尾;晚期,除上述病变外,尚合并有椎管狭窄和(或)退变性滑脱等,但3期之间并无明显界限。中国人民解放军总医院第六医学中心骨科丁宇

    作为一种临床症候群,DDD常伴有腰椎间盘钙化、椎间隙变窄、小关节增生、肥大、黄韧带肥厚、硬脊膜及神经根粘连、腰椎不稳及骨质疏松等病理改变,临床表现呈多样性,使得脊柱微创手术治疗面临诸多挑战,简单地针对单一部位实施单一技术治疗往往不能有效解决DDD复杂多变的临床症状。“立体微创”治疗方法,即利用业已成熟的脊柱微创手术技术,针对脊柱前、中、后柱及椎管外不同部位病理改变,采用中西医结合综合治疗的手段,以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳手术疗效。具体包括: 射频联合臭氧消融椎间盘减压、椎间孔区腰神经脉冲刺激及后内侧支射频热凝、可视化针刀行椎管外、神经根管出口黄韧带有限切开松解、椎管外软组织针刀减压松解及低温等离子消融椎间盘、椎间孔镜下突出椎间盘组织摘除术等治疗手段,旨在探索腰椎退行性疾患综合微创治疗的新模式。

    “立体微创”治疗主要针对早中期DDD,老年患者晚期病变阶段、不能耐受开放手术者亦为其治疗适应症之一。

    1.针刀治疗  针刀治疗的机制是通过在腰臀部进行切割、松解骶棘肌、棘间韧带、关节囊、黄韧带、横突间肌、横突间韧带、臀部肌肉等病变软组织, 疏通组织、松解挤压的神经末梢、恢复有效的血液循环,直接或间接起到对椎管、神经根管的减压的作用,阻断无菌性炎症介质对神经根、窦椎神经及椎管的炎性刺激,缓解腰腿痛等症状, 从而达到针刀“以松治痛”、“通则不痛”,恢复正常的动态平衡,起到止痛和恢复功能的目的。将针刀作为一种可视化的手术工具应用于临床,使之更具科学性、实用性。

    2.超氧(O3)髓核消融及神经根周围消融减压术  超氧本身具有极强的氧化能力、抗炎和镇痛作用,在X光机定位下,注入突出的椎间盘髓核组织,充分氧化分解髓核组织内的蛋白多糖等大分子聚合物,使髓核体积缩小,从而降低椎间盘内压力,消除对神经根的压迫产生的疼痛和无菌性炎症,达到缓解和治疗的目的。适应症:有典型的临床病史、症状和体征,如持续性腰腿痛、跛行,查体有神经根受压体征者(直腿抬高试验阳性);经CT或MRI检查确诊为椎间盘突出,影像学表现与临床症状一致;经保守治疗4周以上效果不佳或症状有所缓解但病情反复者;急性腰扭伤及腹压增高造成的腰椎间盘突出者。同时,超氧可应用于椎间孔区神经根减压松解,一方面超氧对神经根起到消炎镇痛作用,另一方面超氧对神经根周围致压因素有一定的消融作用。优点:无需开刀,安全性好;超氧本身具有消毒和杀菌的作用,术后无感染发生;操作简单,对其他组织无损伤;适应范围广,高龄患者也适用。

    3.射频靶点热凝术  射频纤维环成形术,加热使胶原纤维的结构发生改变。“射频热凝靶点技术”被誉为21世纪脊柱外科医学科技的最大奇迹,改变了传统疗法治疗腰椎间盘突出易复发、创伤大的历史,高效治疗腰椎间盘突出,在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。利用神经专用射频仪在CT直视监护下,直接将椎间盘突出部分的髓核通过靶点热凝原理使其变性,凝固,收缩减少体积,解除压迫并修复髓核和纤维环,从根本上治愈椎间盘突出。同时,射频热凝技术可用于椎间孔区神经根减压,利用射频测试功能,精确测试、定位距离神经根的距离,进而对神经根周围致压因素行射频热凝松解。①精确定位,安全性高:治疗过程是在C型臂引导下精确定位,在数字减影下进行时时检测,直接作用在病变的椎间盘上,数据精确到1mm以下,全程操作可视,不会伤及周围正常的组织器官及神经,射频温度可控,确保了治疗前后的安全,不感染,不存在热损伤。②微创治疗,无疤无痕:治疗过程中所用的穿刺针直径仅有0.7mm (和输液针头一样细),不开刀,无出血,术后不影响脊柱的稳定性,危险小,恢复快。) ③见效迅速,疗效显着:射频所独具的安全测试系统能测到治疗范围1cm内的神经; 独具阻抗显示功能,能分辨出髓核纤维环、钙化点,骨质和血管。能准确计算出要去掉的体积,不伤及正常组织,靶点直接定位突出部位,精确消融突出物,解除神经根压迫或刺激,快速缓解疼痛症状,重塑纤维环,一步到位治疗腰椎间盘突出症。④绿色疗法,适应广泛:整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素,对人体无任何副作用治疗更绿色化、更人性化。而且,对患者年龄无限制,高龄患者治疗同样安全。

    4.等离子椎间盘髓核消融术  是一种治疗DDD安全的微创疗法。这一微创技术用于治疗因椎间盘内压增高而刺激神经导致的有关症状。这是一种通过等离子体低温精确消融和热皱技术,可控地进行髓核成形、椎间盘减压的方法。其原理是:应用等离子体消融技术(Coblation),将热凝与消融相结合以去除部分髓核,利用低温等离子体消融技术实时气化椎间盘的部分髓核组织,达到减小髓核体积的目的;然后再利用精确的热皱缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70°C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的。低温等离子消融术是一种不依赖热能的革命性微创外科技术。它在刀头前产生低温等离子体,并利用等离子体中高速运动的离子的动能打断靶组织的分子键,工作温度40-70℃,所以不但手术精度极高,而其热损伤深度远远小于传统电外科设备和激光设备。由于刀头采用了专利双极结构,电场不进入病人体内,对组织的汽化作用被精确控制在刀头前端极薄的等离子层内,等离子刀的切割精度可以达到微米数量级。通过等离子体消融技术将射频能量作用在导电介质上,在具有激发能量的电极周围形成高度汇聚的低温等离子体薄层。等离子体薄层由高度电离的粒子组成,该粒子具有足够的动能打断组织中大分子的肽键,使其分解成低分子量的分子和低分子量惰性气体,后者可以从穿刺通道排出体外。南京鼓楼医院疼痛科的临床实践中还发现如果控制在适当时间等离子刀头还可以将打断肽键的病变髓核组织携带出来,产生直针就可以取出髓核的神奇作用而达到更小创伤和更好效果。等离子体消融仅产生53℃的温度,针状刀头表面1mm以外温度低于43℃,在正确操作的情况下,不会对周围其它组织产生热损伤。这是它优于激光也优于射频的地方。等离子手术中具有实时消融功能,术中即可显出减压效果,患者常常还没下台已经感觉患侧肢体轻松了。等离子刀头还可以将温度精确控制在60-70℃,使胶原蛋白分子螺旋结构皱缩,从而达到成形作用。

    5.椎间孔镜下髓核摘除术  为疼痛治疗核心技术之一。在介入性椎间盘治疗方法出现之前,开放手术是治疗严重椎间盘突出症的唯一有效手段,介入疗法给椎间盘突出症治疗引入了微创理念。目前可供选择的介入方法有胶原酶溶解、经皮切吸、激光汽化(PLDD)、等离子髓核成形、臭氧、射频消融等。但上述方法均属于间接减压,仅针对包容型突出病例,不能彻底清除病变髓核特别是压迫神经的组织,无法修复破损的纤维环,坏死组织需靠人体自然吸收,时间长、有一定的复发率。90年代中期发展起来的后路椎间盘镜将微创理念向前推进了一大步,脊柱外科医师逐渐认识到随着新技术、新材料的不断涌现,微创技术必然是外科的发展方向。然而后路椎间盘镜(MED)的手术入路和治疗过程与小切口开放手术相一致,都要实施椎板开窗、剥离肌肉和韧带、干扰椎管、牵拉神经(程度比开放手术轻);易造成术中出血,干扰视野并增大风险;不能适用于极外侧型突出和椎间盘源性疼痛的治疗;术后瘢痕组织容易造成椎管及神经的粘连。1998年美国Anthony Yeung首创YESS技术;2002年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术,使椎间孔镜技术走向成熟。“椎间孔镜技术”的出现,较好地克服了上述技术的不足,将椎间盘突出症的微创治疗推向全新的高度,是目前最微创、最安全、最经济的技术;同时,该技术还在快速地发展中,目前已大量扩展应用于人工椎间盘和人工髓核置换、椎间孔镜下的融合并配合经皮技术进行内固定、脊柱结核微创治疗、以及颈椎椎间孔镜微创治疗等新领域,临床疗效和学术价值吸引着越来越多的疼痛外科及脊柱外科医师专注于该技术的拓展。

    通过光学纤维将光束传到内窥镜物镜前端,照亮被观察物体,然后依靠透镜的成像、放大以获得清晰的图像,从而观察深部微小病变,除去突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素,从而获得根治的目的。经侧方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,不咬除椎板,不破坏椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性无影响。适应症:DDD诊断明确,经正规非手术治疗反复发作、无法缓解并持续加剧者;合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄者;腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或马尾神经功能障碍者;另外,窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。优点:局部麻醉,术中能与病人互动,不伤及神经和血管;基本不出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险;皮肤切口小,约1.5厘米;创伤小,形成血栓和感染的几率低;术后不会在后方重要结构处留下瘢痕,避免了造成椎管和神经的粘连;术后恢复快,术后次日即可下床活动,平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。

    6.物理治疗及针灸、推拿、药物等中医中药治疗  ①改善微循环,消肿镇痛  中药外敷、灸法、拔罐、温针灸通过温热效应,改善局部血液循环,缓解肌肉痉挛,消除局部水肿,达到消肿止痛的目的。穴位注射则直接作用于病变神经根附近,可同时起到阻滞神经来加强缓解疼痛效果,且作用持久。②减少炎症介质和炎症细胞的生成  中药、针灸、推拿、贴敷及物理治疗等方法能使炎症致痛物质5-羟色胺明显下降,减少对神经根刺激和损害,缓解疼痛。③减轻突出髓核对神经根的机械刺激与压迫  突出的髓核对神经根的挤压是引起腰腿痛的主要原因,机械牵拉及推拿手法的作用机制是通过神经根相对移位来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫,松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连,从而改善或解除疼痛。

    7. 椎间盘微创治疗“超市”及阶梯综合治疗理念的提出  ①将“超市化”模式融入到椎间盘疾病的诊疗中;②聚集了多种治疗椎间盘疾病的前沿技术和众多方法的优点;③为患者提供诊疗最科学、就医最方便、疗效最可靠的个性化诊疗方案;④从病人实际情况出发,向患者介绍可选择的治疗技术以及其优缺点;⑤在医生的指导下,患者可自主选择适合自己的治疗方式;⑥体现了诊疗超市化的“看病方便、方法齐全、花钱明白、安全可靠”的四大特性;⑦专业治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等DDD疾病;⑧针对椎间盘疾病及早治疗,不单单为了减少症状对患者的折磨,也是为了防止突出的椎间盘的继发改变产生更多更严重的症状;⑨以一种或几种治疗方法为主体的阶梯综合治疗,快速缓解症状、中西医理疗有机结合、绿色治疗、安全性可靠。

    8. 阶梯综合治疗中的反馈治疗  体现“阶梯”、“综合”治疗的双重特点,在治疗方案的选择中不存在终极治疗。主要治疗结束后,须对患者进行定期观察随访,根据残留症状及反馈信息,继续给予适宜的“绿色治疗”方式,有序、有目的地进行诊治,以期达到最佳治疗效果。

有帮助
期待更新

丁宇 主任医师

中国人民解放军总医院第六医学中心 骨科

问医生 去挂号

更多文章

“立体微创”为主综... 的相关咨询
由于相关规范,IOS用户暂不可在小程序订阅