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丁宇 三甲
丁宇 主任医师
北京301医院第六医学中心 骨科

极外侧型与椎管内破裂型腰椎间盘突出症临床对比研究

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是骨科常见病之一,是临床腰腿痛的主要原因。破裂型LDH (ruptured lumbar disc herniation, R-LDH)系椎间盘纤维环破裂,髓核组织脱入椎管并压迫马尾及下位神经根;而极外侧型LDH(far lateral lumbar disc herniation, FL-LDH)则指突出物位于侧隐窝外侧的椎间孔或椎间孔外,主要涉及同节段神经根。上述两型LDH具有相似的临床表现,发病急、症状重、手术指征强、治疗难度相对较大,本文通过对R-LDH及FLLDH进行回顾性临床对比研究,旨在为重症LDH提供切实可行的诊断治疗依据。北京301医院第六医学中心骨科丁宇
1  材料与方法
1.1  病例资料 
选择2001, 1~2005, 6期间在我科手术治疗、资料完整的LDH病例。FL-LDH患者16例(男12例,女4例);年龄33 ~68岁,平均46.2±12.7岁;病程10天~120个月,平均16.8±5.7个月;随访时间为6~53个月,平均19.5±12.8个月;其中椎间孔型9例,椎间孔外型7例(椎间孔内外同时突出者,以主要突出部位参考分别归入以上两类);均为单间隙极外侧突出,L3-4突出者3例、L4-5突出者11例、L5S1突出者2例;2例合并同间隙椎管内旁侧型LDH,2例合并不同节段椎管内LDH,1例合并椎管内良性肿瘤。随机选择椎管内R-LDH病例19例(男14例,女5例);年龄23~77岁,平均44.9±18.3岁;病程3天~336个月,平均24.6±22.0个月;随访时间为12~53个月,平均23.8±10.0个月;均为单间隙破裂突出,其中合并有其他间隙非破裂突出者8例。表1显示椎间盘突出类型、节段及占位情况。
1.2  临床表现和体征
FL-LDH腰痛症状不明显,多损害股神经,表现为持续、剧烈的大腿前方及小腿内侧疼痛,咳嗽、喷嚏时症状无明显加重,大都不伴有括约肌功能障碍;查体股神经牵拉试验阳性率高,除混合型LDH外直腿抬高试验大都阴性,皮肤感觉异常多位于腰4神经支配区,股四头肌肌力减弱发生率高,伸拇肌肌力或胫前肌肌力多正常,膝腱反射减弱。R-LDH相对非破裂型LDH腰腿痛症状明显加重,常有急性发病史,多为坐骨神经损害表现,小腿外侧麻木疼痛,咳嗽、喷嚏时下肢放射痛明显加重,可伴有大小便功能障碍;查体直腿抬高试验阳性率高,皮肤感觉异常多位于腰5、骶1神经支配区,伸拇肌肌力或胫前肌肌力多减弱,膝腱反射异常率低(除高位LDH外)、跟腱反射减弱发生率高。
1.3  影像学检查
    所有病例均行X线和CT检查,部分病例同时还行MRI检查。通过X线片主要观察比较腰椎曲度、病变节段椎间隙高度及脊柱侧弯情况。CT多能显示R-LDH特征性征象,如突出物巨大且边缘模糊、髓核移位等;FL-LDH组CT扫描显示相应间隙椎间孔内、椎间孔内外或椎间孔外存在CT值与间盘组织密度影或钙化影,因病例数较少,本研究中未予精确分类,根据主要突出部位简单分为椎间孔型及椎间孔外型。MRI除进一步证实CT诊断外,尚可显示相应节段椎间盘脱水变性程度。
1.4  治疗方法的选择
临床症状重、保守治疗效果不明显、下肢根性疼痛剧烈亦或伴有大小便功能障碍者,均需选择手术治疗。R-LDH均采取椎板间入路,多行椎板开窗或扩大开窗手术,少数行半椎板或全椎板切除术。对于FL-LDH,椎板开窗或扩大开窗手术一般可同时解决椎管内及椎间孔内的病变;单纯椎间孔外突出者可选择经峡部外缘入路;针对合并椎管内外突出、占位病变,可考虑椎板、小关节切除术,同时辅以内固定重建腰椎稳定性。近年来,对于较为单纯的R-LDH及FL-LDH病例,我科选择性地应用后路椎间盘镜进行了微创手术治疗。
1.5  随访结果分析
记录手术前后FL-LDH及R-LDH腰腿疼痛程度,行VAS评分;根据患者临床症状和体征,行JOA评分。另外,根据Macnab标准进行评定疗效评定:优-疼痛消失、无运动功能受限、恢复正常工作和学习;良-症状基本消失、偶有疼痛、可坚持原工作;可-症状有所缓解、仍有疼痛、可做轻工作;差-仍有神经根受压表现,需进一步手术治疗。
1.6  统计学处理
计算临床症状、体征在各总样本中所占百分比。部分病例资料及手术前后JOA、VAS分值计算均数及标准差,并采用随机化配对资料及两组完全随机化设计资料均数的t检验进行关统计分析。临床疗效分析采用两样本等级资料比较的秩和检验。
2 结果
FL-LDH组及R-LDH组患者性别比分别为3.0、2.8,统计分析显示两组患者发病年龄没有明显差别(P>0.05),但FL-LDH组病程明显短于R-LDH组(P<0.05)。
临床表现和体征比较分析见表2,FL-LDH组下肢疼痛或麻木、强迫体位,膝腱反射改变、股神经牵拉试验阳性等发生率较高;而R-LDH组腰部疼痛、脊柱侧弯、马尾神经损害、跟腱反射改变、受压神经支配区域感觉障碍及坐骨神经牵拉试验阳性等发生率相对较高。另外,受压神经支配区域肌力减退在两型LDH中均较为常见。
LDH影像学表现见表3。X线片显示两型LDH腰椎曲度均易变直,与R-LDH相比较,FL-LDH病变节段椎间隙多能维持正常高度,退行性脊柱侧弯也较为少见。CT或MRI扫描显示R-LDH组巨大突出物、边缘模糊及髓核移位发生率明显高于FL-LDH组,除进一步证实其为R-LDH的特征征象外,同时显示FL-LDH椎间孔区髓核移位发生率亦高达50%。FL-LDH病例中椎间孔型LDH占56.2%,孔外型占43.8%,术中均可见椎间盘纤维环破裂;其中L3-S1节段分别占18.8%、68.7%及12.5%。因不是所有病例行MRI检查,病变节段椎间盘变性指标的观测只能以百分数比较,显示两组病例无明显差别,但发生率较高。
不同组LDH的JOA评分及腰腿痛VAS评分见表4,手术后JOA分值较术前均明显增加(P<0.01),术前两组JOA分值无明显差别(P>0.01),统计分析显示FL-LDH组术后JOA分值明显高于R-LDH组(P>0.05);手术后腰腿痛VAS分值较术前均明显减小(P<0.01),相对于R-LDH,FL-LDH术前腰痛VAS分值较小、下肢疼痛VAS分值较大(P<0.05),术后R-LDH组腰腿痛VAS分值均高于FL-LDH组(P<0.05)。
两型LDH手术疗效分析见表5,FLLDH组优良率为87.5%;R-LDH组优良率为84.2%,统计分析显示两组疗效间无明显差异(P>0.05)。
3 讨论
3.1 LDH发病情况
近年来,随着CT、MRI等影象学技术的提高和广泛开展,人们对腰椎间盘症的认识逐渐提高,病理分型更为精细准确,FL-LDH及R-LDH发病率均有逐年增加趋势。LDH发病率国内外报道不一,LDH的发病率是由多种条件决定的,除疾病本身的因素外,还受诸如医院等级、所处地理环境、影响力乃至人文、社会习惯等多方面的影响。本研究中由于病例选择条件及数量等因素的限制,未予进一步统计相关发病率。R-LDH一般占全部LDH的5%~24.2%,发病节段以L4-5、L5-S1为主,占R-LDH病例的80%以上。FL-LDH病例较为少见,文献报道占全部LDH的1%~11.7%,Osborn指出约30%的病例首次被误诊;近年来发病率有逐年增加的趋势,其中75%多的FL-LDH病例发生在L4-5节段或以上。
既往文献显示FL-LDH患者年龄普遍高于椎管内LDH患者,但本研究显示两型LDH发病年龄间无明显差异,均好发于青壮年男性。分析造成年龄统计差别的原因,除样本数的影响外,还可能与检查技术手段的提高与人们对健康状况的普遍关注等因素有关。
3.2 两型LDH病理解剖特点、影像学诊断及与临床相关性
Jacksom将LDH分为4型:中央型、后外侧型、椎间孔型及椎间孔外型。R-LDH指突出的髓核穿过韧带进入硬膜外腔,病理基础有别于其他类型,未将其单独分型;后两型统称为FL-LDH,突出位置特殊,突出位于无后纵韧带保护的椎弓根内外缘之间或椎弓根外,主要病理类型为游离型或脱出型。
X线显示R-LDH腰椎曲度改变明显,矢状面曲度变直甚至反常后凸,冠状面较易发生脊柱侧弯,病变节段椎间隙减小或明显狭窄。FLLDH曲度变直、脊柱侧弯的X线阳性率近似于R-LDH,腰椎退变及椎间隙狭窄较少见。CT扫描是诊断LDH的最佳选择,借助CT影像学可以对髓核突出程度、部位等作出判断。R-LDH表现为边缘模糊、巨大突出及后缘锐角等征象,FL-LDH显示相应平面椎间孔内外存在CT值与椎间盘相同密度影或钙化影。MRI是诊断LDH的新方法,可进一步证实CT诊断、防止遗漏。MRI对软组织有较高的分辨率,能更直观地观察到髓核突出的部位、方向、大小、形状及其与邻近组织的关系,同时通过椎间盘信号强度的改变推测退变程度。
R-LDH及FLLDH为在神经根通道上不同部位的致压因素,压迫腰骶神经根导致较为严重的腰腿疼痛,而LDH影像学分型、诊断须与临床相结合。髓核移位常为两型LDH影像学的特征性表现。R-LDH脱出髓核组织多异位于椎间隙下方,可达椎弓根甚至椎体中部平面,少有在上方者;病变间隙下方椎体椎弓根平面的CT扫描常观察到异位的髓核组织,对于诊断R-LDH具有重要价值。R-LDH脱出髓核在椎管内移位、硬膜囊神经根多同时被累及,临床症状与突出物大小往往成正相关。FL-LDH常见脱出髓核向上游离、高出椎间隙;因此,椎间孔上半部的CT或MRI薄层扫描对FL-LDH的诊断是必不可少的。陈仲强等认为,FL-LDH临床表现轻重及保守治疗疗效差异主要与突出的椎间盘向上方位移或游离的程度有明显关系。FL-LDH有时影像学突出,但不至于引起临床症状,这是因为神经根位于椎间孔上方,椎间盘膨出或椎间孔内椎间盘突出一般不致压迫本节神经根,只有椎间盘脱出并向头端游离,才会使背根神经节直接受到卡压,下肢疼痛剧烈。本研究FL-LDH均为手术病例,其中椎间孔型及孔外型病例数接近,术中显示均合并有椎间盘纤维环破裂、髓核组织脱出甚至游离。
3.3 两型LDH临床特点分析
LDH的诊断首先应强调病史、临床症状和体征,腰腿痛是LDH突出的症状,发生率高达96%以上,同时可合并有跛行、脊柱畸形、活动受限及神经功能的损害。FL-LDH的病理解剖学特点为椎间盘向椎间孔内或椎间孔外突出,只压迫和刺激同位节段脊神经根,与椎管内R-LDH压迫马尾或下位椎体的神经根不同,后者可伴有侧隐窝变窄,但两者都是神经根受压。针对如上述两种类型的LDH所致较为严重腰腿痛,日本学者九也木顺一提出了绞窄型神经根损伤的概念,临床症状包括剧烈的疼痛不能行走站立、马尾综合症及重度麻痹等。
R-LDH多数有腰腿痛反复发作病史,当有外力作用或姿势不当时症状突然加重,不因体位、卧床休息或止痛药而缓解,甚至出现大小便功能障碍。明显体征包括强迫体位、脊柱侧弯、腱反射减弱或消失,JOA分值显著减低,多数有坐骨神经受压刺激的表现。当患者主诉突发剧烈、难以忍受的腰腿痛,JOA评分低于12分时,应警惕R-LDH的可能。FL-LDH病程一般较短,其症状主要是椎间盘对神经根的刺激,而未累及后纵韧带及前方硬膜囊,根性症状重,多有股神经损害表现,且由于后根神经节常与神经根一道受压,下肢放射性疼痛可相当严重;对硬脊膜及马尾神经压迫轻,临床较少发生马尾神经综合症,咳嗽、打喷嚏等不会引起症状加重,但会有间歇性跛行史。当患者临床根性症状重,椎管内LDH不能很好解释,同时神经定位体征复杂时,应警惕FL-LDH。本研究结果显示,术前两组JOA分值无明显差别,腰痛以R-LDH为明显,而根性疼痛以FL-LDH更为剧烈;R-LDH多表现为受损神经支配区运动感觉的同时障碍,FL-LDH受损神经支配区运动障碍发生率明显高于感觉障碍,这在两型LDH体征鉴别中有一定的参考价值。另外,当R-LDH髓核脱出巨大或FL-LDH合并有椎管内后外侧突出时,可同时累及患侧相邻的同序列和下一序列两个神经根,出现多节神经根受损的表现。
3.4  两型LDH手术适应症及疗效分析
手术指证均较为明确,临床症状重、影像学诊断明确、经保守治疗效果不明显的病例,应尽早手术治疗,对于合并严重马尾综合症或者根性症状剧烈的病例,甚至应紧急手术。值得注意的是,针对影像学突出明显、临床症状轻微的病例,应常规先行保守治疗。有关于游离型R-LDH脱出髓核部分吸收、症状消失的报道,而作者临床观察到较多无症状的FL-LDH病例,且经椎间孔封闭、加压骶管神经阻滞配合三维正脊疗法等保守治疗后缓解的病例亦不在少数。
LDH应根据病理类型、病变节段及突出物大小部位等采用不同的手术方式。R-LDH的手术方式包括椎板开窗、双侧开窗、半椎板、全椎板等,FL-LDH有椎板间入路、椎板椎旁入路、经椎旁肌间隙入路、前外侧腹膜外入路、椎管内外联合入路等多种选择。术中应尽量保留脊柱解剖结构,既充分显露病变、解除受压部位,又要减少不必要的破坏;注意保护马尾神经、彻底松解神经根通道,同时重视腰椎术后的稳定性。近年来椎间盘镜等微创技术逐渐应用于LDH的治疗,也取得了不错的临床疗效。
FL-LDH及R-LDH的中近期临床疗效肯定,随访结果显示术后临床优良率均达80%以上,JOA分值较术前明显增加。FL-LDH腰腿痛症状缓解程度更高于R-LDH,分析原因在于FL-LDH病程较短、手术更为及时,同时椎管外入路对神经组织的骚扰及周围肌肉的剥离较少。对于较年轻患者,当椎板切除较多、小关节保留较少时,建议辅以脊柱融合手术,以减少远期腰椎不稳的可能。

 

丁宇
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