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蔡强 主任医师
武汉大学人民医院 神经外科

脑出血手术治疗时机

来源:中国现代神经疾病杂志2019-04-10
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作者:胡荣,冯华,陆军军医大学第一附属医院神经外科

脑出血是病残率和病死率较高的脑血管病,随着人口老龄化的加剧,其发病率逐年升高。近年来,多项脑出血大规模临床试验结果公布并应用于临床,但治疗进展缓慢,并未使脑出血病死率和病残率下降。因此,探讨脑出血的治疗方法极其重要。目前,国内外对于脑出血是否选择外科手术尚存争议,我国亦缺乏相关临床治疗指南。颅内血肿清除术可以减轻颅内血肿占位效应以及阻止凝血块释放各种毒性物质导致继发性脑组织损害。

2015年,美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)公布的自发性脑出血管理指南建议,对于病情进行性恶化的患者应考虑幕上血肿清除术,以挽救生命(Ⅱb级证据,C级推荐);伴神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快行颅内血肿清除术(Ⅰ级证据,B级推荐)。该指南同时指出,早期行颅内血肿清除术与病情恶化时再行颅内血肿清除术相比,并无明确优势(Ⅱb级证据,A级推荐),因此,脑出血的手术治疗时机尚存较大争议。已公布的临床试验报道的手术治疗时机差异较大,为发病后4~96小时,治疗效果亦不相同。本文根据脑出血后病理生理学进程,总结脑出血不同手术治疗时机的优势与劣势,以为脑出血手术治疗时机的确定提供参考。

1.超早期(发病6小时内)外科手术

脑出血后血管破裂,血液进入脑实质形成血肿。血肿引起的物理损伤是机械性压迫导致供血不足、神经递质释放、线粒体功能障碍和细胞膜去极化,最终使神经元和神经胶质细胞从短暂性代谢抑制(冬眠期)进展为细胞肿胀和坏死,导致神经功能障碍。血肿占位效引起颅内压增高,并挤压脑组织,使脑血流量(CBF)减少,继而出现继发性脑缺血改变,严重时可以导致脑疝形成,危及生命。与此同时,脑出血后炎症反应、血液成分(如铁离子、凝血酶等)引起的毒性作用、继发的脑水肿等进一步加重脑组织损害。

1983年,Kaneko等提出脑出血后超早期手术(ultra-early operation)的理念。超早期行颅内血肿清除术可以有效清除血肿,减轻占位效应导致的物理损伤,以及早期炎症反应、毒性作用和脑水肿导致的继发性脑组织损害,从而减轻血肿周围组织神经元损害,促进神经功能恢复。2009年,全国脑血管病防治研究办公室牵头一项多中心随机对照临床试验,认为发病后6小时是基底节区出血微创手术治疗的最佳时机。

一项脑出血手术治疗的Meta分析结果显示,超早期(发病8小时内)外科手术可以有效缓解临床症状,从而改善预后。然而亦有研究显示,脑出血超早期颅内血肿尚不稳定,约80%患者于发病6小时内出现不同程度的血肿扩大,且血肿占位效应有利于压迫破裂的血管而止血,手术清除颅内血肿虽然可以在术中探查到出血点而止血,但脑出血破裂血管直径多为50~700μm且存在多个出血点,视野较模糊,术中探寻到破裂血管的可能性较小,不利于止血;同时,手术操作也可能形成新的出血点,术后发生再出血的概率增加。

2001年,Morgenstern等探讨发病4小时内行颅内血肿清除术对脑出血患者预后的改善作用,但是在纳入11例患者后被迫终止,4例(4/11)发生再出血(其中1例因死亡未复查头部CT),4例(4/11)死亡,他们认为再出血可能与血压管理、止血材料和手术方式等有关。近年来,随着手术器械和止血材料的不断改进,超早期(发病6小时内)颅内血肿清除术后再出血发生率明显下降。2017年,李成报告107例脑出血患者于不同手术治疗时机[发病6小时内(超早期组)、发病后6~24小时(早期组)和发病24小时后(延期组)]行颅内血肿清除术的预后,超早期组患者外科手术预后优良率较高且并发症较少。因此,对于脑疝形成或病情进行性恶化的脑出血患者建议行超早期(发病6小时内)外科手术治疗。

2.早期(发病后6~24小时)外科手术

脑出血是一个动态过程。晚近来自美国国立神经病学与卒中研究所(NINDS)的数据显示,脑出血患者于发病3小时内、3~6小时和>6~24小时血肿分别扩大81%、16%和7%,而发病24小时后极少出现血肿扩大,国内也有类似报道。时晓光等的研究显示,发病至手术时间越长、再出血发生率越小,早期外科手术的再出血发生率低于超早期外科手术。脑出血早期(发病后6~24小时)脑水肿程度较轻,对脑血流的影响较小,病情相对平稳,且血肿较松软,吸引器易抽吸,手术本身导致的继发性脑组织损害较轻微,因此,对于病情相对平稳、尚未出现脑疝的患者,发病后6~24小时是外科手术的最理想时机,术后出现再出血和全身各系统并发症的概率较低,患者预后较好,可以改善生活质量。

上海市急性脑血管病规范化治疗多中心随机对照试验课题组前瞻性纳入500例脑出血患者,并于2003年发表研究成果,认为发病后7~24小时行颅内血肿清除术的效果较好,且术后再出血和全身各系统并发症发生率均下降。2016年,徐菲和陈东的研究显示,发病后6~24小时行颅内血肿清除术的患者再出血发生率低于、生活质量高于发病24小时后手术患者。然而,2005年发表于Lancet的国际脑出血外科手术试验(STICH)和2013年发表的STICHⅡ试验均显示,发病24小时内行颅内血肿清除术的患者预后与药物保守治疗无显著差异,因此,早期(发病后6~24小时)行外科手术的观点尚待进一步验证。

3.延期(发病24小时后)外科手术

脑出血24小时后行外科手术的患者再出血发生率更低,几乎为零。2016年发表于Lancet Neurol的微创术与重组组织型纤溶酶原激活物联合清除颅内出血研究(MISTIE)的亚组分析显示,发病48小时后行颅内血肿清除术的脑出血患者可以从手术中获益,但是该项研究病例数较少,延期外科手术的疗效有待商榷。随着脑出血的进展,病理生理改变进一步加剧,脑水肿由于炎症反应和红细胞分解产物的毒性作用而逐渐加重。2017年发表的急性脑出血强化降压Ⅰ期试验(INTERACT1)结果显示,脑出血72小时内脑水肿明显增加。

Urday等认为,绝对脑水肿的增加可以损伤发病48小时的神经功能。脑出血24小时后脑水肿使颅内压明显升高、脑血流量明显降低,加重神经元损害,从而导致神经功能障碍,且血肿质地较硬,与周围脑组织粘连紧密,术中不易清除。2013年发表的STICHⅡ试验结果显示,约26%患者由药物保守治疗改为颅内血肿清除术,发病至手术时间平均46小时,其预后与早期外科手术无明显差异,但是此类患者病情均进行性加重,且术前评估病情重于药物保守治疗患者。

4.现状与展望

脑出血手术治疗时机的选择尚待更多大样本临床研究的验证。尽管目前证据尚不能确定脑出血手术治疗时机,但外科手术获益的患者仍然为手术治疗时机的选择提供了依据。针对脑出血病理生理学机制复杂、临床治疗进展缓慢的特点,笔者建议:(1)如果血肿量较大,形成脑疝或危及生命,应立即急诊行颅内血肿清除术。(2)如果符合手术指征,且病情相对平稳,应完善相关检查如CTA、MRI和凝血功能等,于发病后6~24小时(尽可能于发病后6~12小时)根据病情严重程度采取不同手术方式。(3)研究者们应尽可能遵循脑出血的临床发展规律,设计科学严谨的大规模随机对照临床试验。(4)临床医师在临床实际工作中应采取个体化精准治疗方案。

来源:胡荣,冯华.脑出血手术治疗时机[J].中国现代神经疾病杂志,2018,18(11):766-769.

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