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陈英
陈英 住院医师
长沙市天心区大托镇卫生院 普通内科

救命的心脏支架,为何争议不断

近日,一则消息再次刷爆了各大社交网站,许多公共媒体也纷纷转载。作为辟谣小分队成员,我预感到「标题党」「流言党」「断章取义党」「半真半假党」可能再次现身江湖了

从医学院毕业至今,我一直从事心脏介入工作,每天都要接触心脏支架。虽然这一医疗器械在全世界活人无数,但「绯闻」也一直不断,细数近年来的各种谣言,「心脏支架七宗罪」大致有以下几种:

心脏支架早已是国外淘汰产品
谣言七宗罪一

相信这一传言的不在少数,笔者近期即遇到一名刚从澳大利亚探亲回来的老先生,他在心肌梗死后,躺在手术台上仍义正词严的批评教育手术医生。他说「心脏支架手术目前在国内普遍使用, 并被誉为高科技,而在国外, 早在上个世纪七八十年代就已被淘汰」,并一再强调这是澳大利亚电视节目里面宣传的。

实际上,冠心病介入仅仅是介入心脏病学的一个分支,并非所有的心脏病都需要支架治疗。随着技术的进展,任何诊疗的有些技术可能会逐渐退出历史舞台,但心脏支架不仅未退出历史舞台,反而不断更新换代。

1977 年德国医生在瑞士做了第一例心脏血管扩张手术,1986 年才有了第一例心脏血管支架手术,2000 年有了药物支架。此后该技术在世界范围广泛使用。心脏支架手术是最近 20 年来全球普遍实施的,用于改善不稳定型心绞痛、心肌梗死的核心技术之一,与药物治疗、冠状动脉搭桥手术并驾齐驱。

心脏支架手术在世界范围广泛使用,美国每年就有 100 多万例心脏支架手术,国内也有五十万例左右。相对于其它国家的人口基数,中国的冠心病人数更多、死亡率更高,心肌梗死患者能及时接受支架治疗的比例远远低于发达国家。

任何技术在发展壮大过程中,均是「不足」、「不规范」、「过度」并存。一心想将该项技术发扬光大的人,总是会看到发展过程中的「不足」、「不规范」,但反对这些技术的、不明真相的,则会把「过度」无限放大,并试图「用个案推倒原则」。

片面的真相就像片面的真理,听起来煞有介事,其实是错误的。

心脏支架在国外最多做三个,国内却要做十个
谣言七宗罪二

这一说法被各大媒体在近期推送后,像新鲜出炉的消息一样,弥漫了整个网络。其实这也是一个老生常谈的话题。在 2010 年,美国心脏病学会杂志(JACC)在线发表了一例曾接受 28 次介入治疗,并被植入了 67 个支架的个案。这一新闻曾在全世界引发了关于心脏支架个数究竟「多少才是多」的讨论。

笔者从不否定在国内接受心脏支架的比例高于外科搭桥,但凡事不能看表面,任何事情都不可能脱离临床实际和国情来分析。

在国内能够进行心脏支架的医生数目远远高于能够进行搭桥的术者。

心脏外科是外科领域皇冠上的宝石,一个成熟的冠状动脉外科其团队建设更为困难,成长曲线更长,国内多数心脏外科都是和胸外科合并在一起开展工作,包括瓣膜病、先天性心脏病、大血管在内的手术量并不多。

超过三个支架即需要外科会诊共同决定,这一规定基本上国内都是实现了的。但心肌梗死的特点在于「危、急、重」。对于心肌梗死而言,救命是第一位的,治病是第二位的。若一名患者在手术台上已经明确为三只血管病变,难道立即下台,等他挺过 1 月后,心肌水肿消退后再搭桥?处理罪犯血管是指南规定的,也是指南允许的。

心脏外科搭桥手术的费用,并不比三个心脏支架的费用少,一般进行一次体外循环辅助下的心脏搭桥,总费用在 10 万元以上,而三个国产心脏支架费用却只需要 5 万左右。

随着技术的广泛开展,理念往往也会更新。比如以往认为左主干病变是介入治疗的禁区,但随着技术的成熟,现在已不再列为绝对禁忌症。

心脏支架是暴利产品,医生个个有钱
谣言七宗罪三

国内多数文章在报道心脏支架时,最喜欢用「内幕」这一词汇,在没有经过考证的前提下,便想当然的认为国外医疗价格远远低于国内。

经常有所谓的「知情者」分析说,在国内安装一个心脏支架, 患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。

笔者并不清楚支架出厂价格,但却知道医院中支架价格全部通过卫生厅阳光采购系统进行定价,多数医院采纳的是阳光采购的最低价。

心脏支架作为一种商品,其身上有利润是合理合法的,但这种差价想必达不到几十倍,而且这部分利润也体现在了一层层代理商中。

介入医生究竟是否有钱,大家只需要看看东西对比也就一目了然:在西方发达国家, 实施一台心脏支架手术,患者需要支付给医生的人工费用高达几万元,国内支架手术的手术费平均在 2000 元左右。

假如有一天,支架真的成了 2000 元,医生手术费变成了 20000 万,你再说我有钱也为时不晚。

正如我刚才提到的,任何技术都是「不足」「不规范」「过度」并存;在一个饭都吃不饱的时代,妄谈减肥才是真正可笑之举。

心脏支架后长期吃药,是为了预防排异反应
谣言七宗罪四

有人认为做完心脏支架后,就要长期吃药,因为支架是异物,必须吃药抗排斥,就像做了肾脏移植一样。还有人认为支架就是在身体里埋藏了一颗定时炸弹, 而且突然发作起来 3 分钟内就会死亡, 比心梗的 12 分钟死亡还快。

安装心脏支架并非一劳永逸,支架内还可继续长出动脉粥样硬化斑块。不仅如此,会引发急性血栓、亚急性血栓或动脉再狭窄,甚至发生更严重的心梗。

其实,时至今日,冠心病已然超过恶性肿瘤,成为人类健康第一杀手,即便我们现在有了形形色色的治疗方案,但无论是否做支架,冠心病均需要常规服用药物,所谓活到老,吃药到老,这是所有慢性病的最大特点。

支架术后的药物并非是为了预防排异反应,而是减少血小板聚集,预防血栓、防止支架内膜再次增生。支架只能解决血管的狭窄,解决不了动脉硬化,也杜绝不了再狭窄。

可降解支架是未来医学发展的趋势之一,但目前可降解支架的适用人群有限,而且疗效并未凸显,因此现阶段仍然以金属支架为主流。

心脏支架不能预防心肌梗死
谣言七宗罪五

这是一个辩证看待的问题,就像有人说「女人不能生小孩」,这句话听起来荒谬,但确实不是所有的女人都可以生小孩。年龄过大或过小、卵巢或子宫有疾患都可能导致不孕。

同理,心脏支架确实不能预防所有的心肌梗死,就像前文所说的,心脏支架并没有消灭冠心病;但所有关于心脏支架上市前或上市后的临床研究,其观察终点几乎无一例外地是选择「心肌梗死」作为观察终点。

因此,支架是可以预防心肌梗死的。

医生需要做的工作是为最合适的人群选择最合适的治疗。世界上没有没有任何一种慢性病是可以毕其功于一役的,指望支架解决冠心病所有问题,那是太高看它了。

是否需要放支架,完全看介入医生的心情
谣言七宗罪六

是否需要植入支架考验的是介入医生的知识,不是介入医生的心情。在正规医院,做任何手术都必须符合手术指征,严格按照治疗《指南》手术,心脏支架手术更是如此。为加强对心脏支架手术的监管,国家对实施该手术的医生实行严格的培训制度,只有通过了国家考试,有执照了才能做手术,医疗单位也只有通过卫生厅评估合格后才能开展该项技术。

包括心脏支架在内的各项介入技术,国家均有系统的管理和监管体系来质控。有些媒体喜欢断章取义,总是以恶的标准来揣摩医生,那么世间根本没有良善之医。

XXX 专家怎么怎么说……
谣言七宗罪七

世界上最真假难辨的就是片面真理,我们丝毫不能否定,心脏介入领域确实有许多值得规范的地方。但我们确实在通过努力去改善、修正。

国家允许一部分人先规范起来,然后带动不规范的人群,最后达到一起规范。但这种改进一定是循序渐进的,不能因为少数落后分子的待改进,就把他们全部消灭掉。平心而论,医学内部的混乱,相比较其他行业而言,还算是好的。

在循证医学的证据质量中,单一专家基于临床经验的意见,是排列在设计良好试验之后的证据等级最低的。

这些所谓的「真相」「内幕」不应该从「非专业」的「专家」口中说出来。笔者虽然专业,但却深具自知之明,不愿意去评说甲状腺手术是否过度,卫星上天是否过少等专业问题。引用专家的话,请一定要让当事人过目,征得同意后方能发表。

如果一条新闻过于偏颇,那么要么是记者不够专业,要么是专家不够专业。

一句谣言往往要用十句来扑灭,今日所言已多。

最后,我想表达的是,什么时候,医生不需要拿自己的生命为制度的缺陷买单,人类的福祉才真正来临。

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陈英
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