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转载 正确认识甲状腺结节

崔邦平 主任医师 宜昌市中心医院 核医学科
2016-03-24 6269人已读
崔邦平 主任医师
宜昌市中心医院

成人甲状腺结节在临床十分常见,大多均为良性病变,无需特殊处理。进行良恶性鉴别、排除甲状腺癌是甲状腺结节的临床诊治重点。宜昌市中心人民医院核医学科崔邦平

受年龄、性别、辐射暴露史、家族史以及其他危险因素的影响,甲状腺结节的恶性率在7-15%之间。近年来分化型甲状腺癌(DTC)的发病率呈急剧上升趋势。


1996年美国甲状腺协会(ATA) 发布《甲状腺结节与DTC治疗指南》至今已近20年。在此期间,依据大量研究结果和进展,ATA曾对指南进行过多次更新。


国内目前对于甲状腺结节和DTC的诊疗原则主要基于2009ATA修订指南,以及2012中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》。


2015年10月,ATA通过对近年来最新循证医学证据的总结,对指南再次做出更新。与2009年旧版相比,新版除更加详细论述了甲状腺癌术前、术中、术后管理和同位素碘清甲治疗,提出了动态风险评估及其对随访策略的影响。


新版指南内容宏大、篇幅较长,为方便阅读和学习,本文对其中甲状腺结节部分的主要内容进行翻译和解读。


甲状腺结节概述


甲状腺结节是一种甲状腺内部的离散病变,从放射学角度看,与周围的甲状腺实质部分截然不同。有些可触及病变与影像学上的显著异常并不符合,严格意义上这种异常并不能定义为甲状腺结节。
通常,甲状腺结节大小>1cm时,临床上具有显著的癌症风险,应进行评估。少数<1cm的结节,如果合并可疑症状、相关淋巴结节肿大或其他临床高危风险,如幼儿时期头颈部放射史、一级亲属甲状腺癌家族史等,也需要进一步评估。


即使没有超声检查和临床警示性体征支持,小于1cm的结节也有可能进展为肿瘤和甚至导致死亡,但这种情况极少发生。考虑到医疗成本效益因素,如果对所有甲状腺小结节都按照怀疑甲状腺癌处理,其诊治风险会远大于获益。


简而言之,绝大多数甲状腺结节的恶性风险都很低,而且大部分甲状腺癌对人体健康的威胁也很小,并且可以被有效治疗。


对于存在甲状腺滤泡细胞癌家族史的健康人群,进行常规筛查有利于疾病的早期诊断。但目前还没有证据证明,超声筛查可以降低甲状腺癌的发病率和死亡率。因此,指南对健康人群行常规超声筛查持中立态度。(不推荐,证据不足)


甲状腺结节的检查和随访


1.
血清促甲状腺激素(TSH)


甲状腺结节患者应首先进行血清TSH检测。(强烈建议,中等质量证据)


如果TSH低于正常,应进行甲状腺核素扫描(首选123I)。(强烈建议,中等质量证据)


如果TSH值正常或偏高,不建议立即进行甲状腺核素扫描。(强烈建议,中等质量证据)


2.
血清甲状腺球蛋白(Tg)

Tg不是甲状腺癌的敏感、特异性指标,在大多数甲状腺疾病中均会升高。不推荐对甲状腺结节患者常规检查Tg。(强烈建议,中等质量证据)
3.
血清降钙素


甲状腺结节患者是否需要常规检查血清降钙素,指南对此持中立态度,既不推荐也不反对。(证据不足)


4.
18FDG-PET扫描


经超声确诊的甲状腺结节如果对18FDG-PET呈局灶性摄取,提示甲状腺癌风险增加,建议对其中大于1cm的结节行细针穿刺活检。(强烈建议,中等质量证据)
如果18FDG-PET呈弥散性摄取,再加上慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据,无需再进行影像学检查或细针穿刺。(强烈建议,中等质量证据)


5.
甲状腺超声检查


对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者,均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。(强烈建议,高质量证据)


6.
超声(US)引导下甲状腺细针穿刺(FNA)


只要符合临床应用指征,FNA是评估甲状腺结节的推荐方法。(强烈建议,高质量证据)


但下列情况不建议甲状腺FNA:


a.
超声下结节最大直径<1cm,或超声提示极低恶性风险;< span="">(强烈建议,中等质量证据)
b.
纯囊性结节。(强烈建议,中等质量证据)


7.
甲状腺细针穿刺细胞学检查


甲状腺FNA细胞学诊断报告的出具应依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统。(强烈建议,中等质量证据)


如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性,无需立刻进行更多诊断检查及治疗。(强烈建议,高质量证据)


如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤,通常建议手术治疗。(强烈建议,中等质量证据)


对于多次细胞学检查未能确诊的结节,如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大(直径增长超过20%)、或存在临床恶性肿瘤危险因素,应考虑手术治疗并进行组织病理诊断。(弱推荐,低质量证据)


8.
几种特殊细胞检查学检查结果


a.
意义不明的滤泡性病变/不典型性病变(AUS/FLUS)


对于AUS/FLUS细胞学检查结果,在参考临床、超声不良特征后,应重复进行FNA或分子检测,进一步评估结节恶性风险,以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。(弱推荐,中等质量证据)


如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测,或者检查结果不明确,应根据临床危险因素、超声形态,以及患者个人偏好,对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。(强烈建议,低质量证据)


b.
甲状腺滤泡肿瘤/可疑滤泡性肿瘤(FN/SFN)


一直以来,诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而,结合临床和超声特点,也可通过分子检测进行结节恶性风险评估,以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。(弱推荐,中等质量证据)


如果未进行分子检测检查,或者检查结果不明确,应通过外科手术切除FN/SFN结节,并进行明确诊断。(强烈建议,低质量证据)


c.
可疑恶性(SUSP)


如果细胞学检查疑为乳头状癌,应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿,以及突变测试结果,采取同恶性细胞学的手术治疗方法。(强烈建议,低质量证据)


对于SUSP甲状腺结节,如果突变测试结果有望改变手术决策,结合临床、超声特征,可考虑对BRAF7-基因突变标记物组(BRAFRASRET/
PTC
PAX8/PPARγ)进行突变测试。
(弱推荐,中等质量证据)


对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节(AUS/FLUS,
FN, SUSP)
,不推荐常规进行18FDG-PET检查评估良恶性
(弱推荐,中等质量证据)


9.
细胞学检查未能明确性质的甲状腺结节


对细胞学检查未能明确性质的单发结节,考虑手术时,首选术式为甲状腺部分切除术。并根据临床或超声特征、患者个人偏好、分子检测结果等进行适当调整。(强烈建议,中等质量证据)
对于细胞学检查疑似恶性的性质未确定结节,由于恶性风险升高,应首选甲状腺全切除术,尤其是对于特定肿瘤已知突变、超声形态可疑、直径较大(>4cm)、患者存在放射线照射或甲状腺癌家族史。甲状腺部分切除术后仍有未明确的恶性结节,推荐行甲状腺全切术。(强烈建议,中等质量证据)


如果双侧甲状腺结节中存在性质未确定结节,对于伴有显著合并症、或倾向接受双侧甲状腺切除以避免未来重复手术可能的患者,可接受甲状腺全切术。(弱推荐,低质量证据)


10.
甲状腺多发结节的评估


具有多个>1cm甲状腺结节的评估方法与只有单个>1cm甲状腺结节相同。考虑到每个>1cm结节都独立具备恶性风险,多发结节患者需进行FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)
存在多个>1cm结节时,应首先对超声形态可疑的结节进行穿刺。根据不同结节的超声形态和大小优先选取FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)


如果没有超声可疑形态结节,提示恶性可能性极低,可仅对最大结节(>2cm)进行穿刺,或保持长期超声随访而不必行FNA检查。(弱推荐,低质量证据)


血清TSH浓度低于正常或处于正常下限,提示可能存在自发结节。此时,可考虑甲状腺核素扫描检查,并与超声图像对比,以确定每个>1cm结节的功能。对无功能结节应考虑FNA检查,其中,超声形态高度可疑结节是首选检查对象。(弱推荐,低质量证据)


11.
甲状腺细针穿刺分子检测


根据检测用途,可将分子标志物分为诊断类(疾病状态分类)、预后或预测目标类(特定治疗方法的可能获益或风险信息)。临床应用中,应在通过CLIA/
CAP认证的分子实验室或其他国际等效机构中进行分子检测,保证检测质量是首要考虑因素。
(强烈建议,低质量证据)
进行分子检测时,患者应被告知检查的的潜在益处、局限性,以及对指导治疗和长期临床意义的不确定性。(强烈建议,低质量证据)


12.
对FNA细胞学良性结节的随访


对于超声高度可疑的结节,应在12个月内复查超声或行超声引导下FNA。(强烈建议,中等质量证据)
对于超声低到中度可疑结节,应在12-24个月内重复超声检查。如出现超声形态变化(至少有两个结节增大20%且最少增大2毫米或者体积变化超过50%),或出现新的可疑超声形态,应重复FNA,或持续随访超声,观察形态变化。(弱推荐,低质量证据)


对于超声极低可疑结节(包括海绵状结节),超声随访的间隔时间应大于两年。(无弱推荐,不充分的低质量证据)


如果重复超声引导下细针穿刺,两次结果均为良性,无需再对该结节恶性风险进行超声监测。(强烈建议,中等质量证据)


13.
对不符合FNA检查指证结节的随访


对于超声高度可疑结节,在随后6-12个月中重复超声检查。(弱推荐,低质量证据)
对于超声低度到中度可疑的结节,在随后12-24个月中重复超声检查。(弱推荐,低质量证据)


对于超声极低度可疑的>1cm结节(包括海绵状结节)和单纯性囊肿,超声检查对监测恶性风险的作用不明,检查间隔时间应超过2年。(不推荐,证据不足)


对于超声极低度可疑的<1cm结节,无需进行常规超声随访。(弱推荐,低质量证据)


对于无超声高度怀疑特征的<5mm结节,无需进行常规超声随访,或在2年后复查超声。(弱推荐,低质量证据)


良性甲状腺结节的药物和手术治疗


一般不推荐对碘充足的良性甲状腺结节患者进行TSH抑制治疗。虽然治疗可适度改善病症,但对于大多数患者潜在危害大于获益。(强烈建议,高质量证据)
良性实性结节患者应摄入足量碘。如果饮食中摄入不足,建议每天服用含150微克碘的补充剂。(强烈建议,中等质量证据)


对于重复FNA证实良性生长型结节,如果体积较大(>4cm)、或存在压迫症状,应视临床需要选择手术治疗。(弱推荐,低质量证据)


如果结节持续生长,尽管经FNA检查确认为良性,仍应定期进行监测。大多数无症状结节在无干预的情况下也会有一定幅度的增长。(强烈建议,低质量的证据)


对于细胞学良性的复发性囊性甲状腺结节,如出现压迫症状、或出于美容考虑,可考虑手术切除或行经皮酒精注射治疗(PEI)。(弱推荐,低质量证据)


对于细胞学良性的生长型结节,目前还没有推荐甲状腺激素治疗的证据。(不推荐,证据不足)


孕妇甲状腺结节的管理


对于甲状腺功能正常或减退的孕妇,可以行甲状腺结节FNA检查。(强烈建议,中等质量证据)
对于血清TSH水平降低且仍已持续16周以上的妊娠女性,FNA可推迟到怀孕和哺乳期结束后。如果血清TSH仍然较低,可应用放射性核素扫描评估结节功能。(强烈建议,中等质量证据)


如果在孕早期通过细胞学检查确诊甲状腺乳头状癌(PTC),应进行超声监测。如PTC在妊娠24-26周前显著增长,或通过超声检查发现颈部淋巴结肿大等可疑转移性疾病,应考虑在妊娠后期进行手术;如病变在妊娠中期保持稳定,或者在妊娠后半期才被确诊,手术可推迟到分娩后。(弱推荐,低质量证据)


FNA疑似诊断PTC时,应通过甲状腺激素治疗将孕妇血清TSH水平维持在0.1-1.0mU/L之间。(弱推荐,低质量的证据)


2015ATA新版指南系统总结了甲状腺结节的检查、

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崔邦平 主任医师

宜昌市中心医院 核医学科

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