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崔光浩
崔光浩 主任医师
未收录医院 心血管外科

肺静脉异位引流术后胃肠外营养应用

肺静脉异位引流属复杂畸形先天性心脏病,如在新生儿期就出现症状,提示有肺静脉血流梗阻,如不及早手术,一般难以存活。但新生儿期手术成功率低,国内尚没有成功病例的报道。肺静脉异位引流根治术新生儿,术后应用PN,认为对提高手术成功率有重要作用。

临床资料:

2例均为1998年8~9月份的住院病儿,术前均因气促发绀住入新生儿科,均为男孩,胎龄分别为38周和39周,体重分别为3.5kg和3.2kg,分别于出生后第1天和第4天出现症状,经心脏彩超诊断为完全性肺静脉异位引流(心上型)、房缺,1例合并动脉导管未闭,在新生儿科予抗生素、利尿、强心等治疗后,病情稳定,分别于出生后第16天和第26天转胸外科,并于当天在深低温、体外循环下行静脉异位引流根治术和房缺修补术,1例同时行动脉导管结扎术。术中所见证实彩超的诊断。术后入新生儿监护病房(NICU),予禁食、气管插管,常频呼吸机管理呼吸,均于术后第2天开始使用PN,1例使用6天,1例使用11天。未收录医院心血管外科崔光浩

方法:

术后第1天给予输全血、血浆,以补充术中失血及维持血容量,并予以纠正低氮血症,纠正酸、电解质紊乱,调整内环境。于术后第2天开始应用PN,1例于术后第3天逐渐停用呼吸机,于术后第5天开始少量进食母乳,进乳量逐渐增加,于术后第8天停用PN。另1例术后应用PN11天,未进食。

PN供热从146.4kJ/(kg.d)开始,逐渐增加至251.0kJ/(kg.d),因为外科术后需要用药维持血压及抗心律失常,受液体量限制,故热量未能再提高,液体总量控制在100~140ml/(kg.d)。PN由脂肪乳及葡萄糖供热,氨基酸作为氮源。其中脂肪用量从1.5g/(kg.d)开始,最大未超过3.5g/(kg.d),氨基酸从1g/(kg.d)开始,最大未超过2g/(kg.d)。

及时调整热氮比,2例病儿均有不同程度的肝、肾功能受损,当转氨酶明显升高时,PN热氮比降至200∶1以下,以减少脂肪和高糖输入,当BUN明显升高时,热氮比调高至300∶1以上,最高达480∶1,以供给足够热量及适当减少氨基酸的输入。当肝、肾功能同时受损时,热氮比控制在200~250∶1之间。

PN液全部采用华瑞产品,20%英特利匹特,25%葡萄糖,7%凡命,水乐维他,维他利匹特,PN配方由本院制剂室配成“全合一”营养液,由外周静脉输入,输入速度由输液泵控制,于12~16h内均匀输入。

2例病儿术后均有不同程度的肝、肾、脑功能受损,转氨酶最高时达324U/L,BUN最高时达19mmol/L,2例均出现脑水肿,上述情况以术后2~4天最明显,但经应用PN,病儿临床症状及肝、肾功能逐渐好转,于术后第6天趋于正常,其间血气分析、血糖、电解质基本保持正常。

讨论:

新生儿期的肺静脉异位引流根治术,必须在深低温体外循环下进行,加上新生儿器官功能不成熟,必然会导致重要脏器功能不同程度损伤。因术后病儿必须行气管插管,进行呼吸管理及术后消化系统功能受损,在一定时间内不能从肠道供给营养,术后液体量受到限制,以往靠输入葡萄糖、全血、血浆、白蛋白,往往不能满足病儿的热量需要及造成必需脂肪酸缺乏,易致硬肿症、术后感染,加重肺、肝、肾的负荷。PN在术后应用,不仅能满足病儿的热量需要,减少液体量的输入,而且脂肪代谢部分代替葡萄糖,能减少O2耗和CO2产生,从而减轻肺负荷。病儿术后蛋白质分解代谢增强,足够的热量和适量的氨基酸输入,能减少蛋白质分解,促进蛋白质合成有益病儿的切口愈合和生长发育。故正确使用PN,对肺静脉异位引流术后的新生儿可减少术后硬肿症、感染等严重并发症的发生,对肝、肾、肺、心等重要器官功能的恢复起着重要作用。

在术后肝、肾功能受损的情况下,应用PN应特别注意调整热氮比。PN时,新生儿热氮比适合在200~300∶1。PN所致肝损害的相关因素有早产、PN持续时间、热量摄入过高和高脂血症等,故在肝功能受损时,应适当控制高糖和脂肪乳剂的输入,可将热氮比降至200∶1以下。当肾功能受损时,应给较高的热量和选择必需氨基酸为主的复方氨基酸液作为氮源,热氮比可提高至300∶1以上。当肝、肾功能均受损时,一方面要促进蛋白质的合成,降低尿素氮;另一方面要注意保护肾功能,所以应供给适当的热量和高比例必需氨基酸的氮源,使体内过多的尿素氮合成非必需氨基酸和蛋白质被利用。结合新生儿特点,将热氮比控制在200~250∶1之间比较合适。

一旦病儿胃肠功能开始恢复,并能经口喂养时,就应尽早进行肠内营养的供给,母乳是最佳选择。这样,可以促进胃肠蠕动及肠道正常菌群的建立,防止胃肠粘膜萎缩,保持其完整性,使病儿逐渐由全静脉营养转为部分静脉营养,最后过渡到全肠道内营养。

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崔光浩
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