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崔海银 三甲
崔海银 副主任医师
山东省立第三医院 胸心外科

肺癌的诊断及分期

肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤分期两大步骤。肺癌的临床诊断必须依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析,但最后的确诊必须取得细胞学或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断,都不能视为最后的诊断。在综合选择使用各种诊断手段时,应依据先简单到复杂、先无创到有创的原则进行。山东省立第三医院胸心外科崔海银
第一节  肺癌的基本诊断步骤
(一)肺癌的基本诊断措施
    肺癌的基本诊断措施,包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。
1、年龄>45岁,吸烟指数>400次的男性,为肺癌的高危人群,建议至少每年1次的肺部体检。
2、咳嗽伴血丝痰的病人,应高度怀疑肺癌的可能。
    咳嗽(70%)、血痰(58%)、胸痛(39%)、发热(32%)、气促(13%)乃常见的五大症状,其中最常见的症状为咳嗽,最有诊断意义的证状为血痰。
3、肺癌的症状学没有特异性,凡是超过两周经治不愈的呼吸道症状尤其是痰血、干咳、或原有的呼吸首症状发生改变,要高度警惕肺癌存在的可能性。
4、每年体检如发现胸片异常,如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶,应每年追踪检查,如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。
5、肺癌出现声嘶、头面部浮肿提示局部晚期的可能。
5%-10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合症为首发症状。其他的肺癌局部外侵的症状包括Horner综合症、Pancoast综合症,还有累及喉返神经的声嘶。
6、肺癌病人近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节;血行转移到其他器官可见相庆转移器官的症状。
7、确诊为肺癌的病例,应进行Karnofsky或ECOG等的行为状态评分。肺癌病人的行为状态是最重要的预后因子之一。
8、确诊为肺癌的病例,应评估体重状轻指数。Lagakos的ECOG研究显示,治疗前半年内体重下降超过5%的病人,预后明显差于有超过5%的病人。
(二)胸正侧位片
    临床怀疑为肺癌的病人,应常规进行胸部正侧位片检查。胸部正侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的重要基本方法。约有5%-15%的肺癌患者可无任何症状,单凭X线检查发现肺部病灶。
(三)痰细胞学检查
临床怀疑肺癌病例,常规进行痰细胞学检查。
    痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管纤维镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌
(四)纤维支气管镜检查
    临床怀疑I-IIIA期的肺癌病例,应常规进行纤维支气管镜检查,这是肺癌诊断中最重要的手段。纤维支气管镜检查可直接观察到气管和支气管中的病变,并可在直视下钳取并擦拭以获取病理组织学或细胞学的诊断。对位于更周边的病变,还可以利用支气管纵隔或肺穿刺的技术也得到发展。有些研究单位还通过血卟啉激光肺癌定位技术来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐形肺癌
(五)针吸细胞学检查
    对于肺部的病变,经常规的痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例,可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查(Transthoracic needle aspiration TTNA)TTNA可在CT或B超引导下进行,所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪,但能常所用的为细针穿刺以获取细胞学标本。这项检查为创伤性检查,有引起气胸、出血的可能,极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变,TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌症者。
(六)术中快速冰冻切片检查
    肺部孤立的结节性病变,如果没有手术禁忌症,应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术+术中快速冰冻切片检查,诊断与治疗同步进行。直径<3cm,位于肺外周的结节性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary pulmonary="">45岁时,60%以上的SPN为恶性,当结节的直径>1cm时,80%以上的SPN为恶性。
(七)怀疑为转移的结节
    怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节,如果不能切除活检的,应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。
第二节  肺癌的分期诊断
(一)经胸部正侧位片疑诊肺癌的病例,常规进行胸部CT检查
    胸部CT检查目前已成为估计肺癌内侵犯程度及范围的常规方法,尤其在肺癌的分期上,更有其无可替代的作用。与X线检查比较,胸部CT检查的优点在于能发现小于1cm和常规胸片难于发现的位于重叠解剖部位的肺部病变,容易判断肺癌与周围组织器官的关系,对肺门尤其是纵隔淋巴结的显示也比常规X线检查要好。
    因肺部与肾上腺位置相邻近,而肾上腺又为肺癌的常见转移部位,因此在肺癌的胸部CT检查时,建议常规下扫几层包括肾上腺部位,这样可减少医疗资源的浪费。
    其他部位包括脑、肝、肾上腺的CT检查,主要的目的是除肺癌的远处转移,一般是在临床有怀疑转移时或术前才进行检查。
(二)临床诊断为肺上沟瘤,建议行脊柱+胸廓入口的MRI检查,以了解锁骨下动脉和椎动脉与肿瘤的解剖关系。
(三)对影像学上最小径>1cm的纵隔淋巴结,建议行经颈纵隔镜检查
    以纵隔淋巴结大小作为判断淋巴结转移与否,仍然是目前CT诊断的主要方法。大量的研究已发现,CT在判断纵隔淋巴结是否转移上的假阳性率为40%,对于cNo-1病人,因涉及治疗策略的重大改变,因而,建议经颈纵隔镜检查以明确分期决定治疗策略。
    在肺癌的纵隔淋巴结分布图中(图1),气管旁淋巴结(2、4组淋巴结)、气管前淋巴结(1、3组淋巴结)和隆突焉淋巴结(7组淋巴结)均可经颈纵隔镜检查确定是否转移。主动脉窗淋巴结、升主动脉淋巴结(5、6组淋巴结)可通过胸骨旁纵隔镜确定是否转移,而下纵隔淋巴结(8、9组淋巴结)则为纵隔镜检查的盲区。
(四)局部晚期非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC J)的影像学分期检查项目,应常规包括胸部CT、颅脑MBI、上腹部CT或B超和骨核素扫描。
    NSCLC最常见的4个转移部位是脑、骨、肝和肾上腺,而且随着肺癌分期的升高,这些部位转移的发生率也随着增加。因此,局部晚期NSCLC上腹部CT或B超和骨核素扫描。
(五)临床IIIB期肺癌,在其他检查未能取得病理诊断时,可考虑胞腔镜检查。
    电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracic surgery, VATS)是近年发展相当迅速的微创外科技术之一,在肺癌的诊断、鉴别诊断、分期和治疗上发挥着越来越重要的作用。其在诊断上的适应症主要是:胸膜病变;恶性胸水;肺的弥漫性病变或肺外周孤立小结节的切除活检等。需要指出的是,胸腔镜检查属于一种创伤性检查,因此,对于以诊断为目的的胸腔镜检查,一般都是在其他非创伤检查执行之后仍然未能确诊的病例才考虑应用。
(六)临床分期为局部晚期NSCLC,在有条件的医院,建议开展PET或PET/CT全身检查的临床研究。
    正电子发射体层扫描(positron cmission tomography PET)检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术,其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖(fluoro-2-deoxy-D-glucose)的代射不同而有不同的显像。属于基本既能定位又能定性的检查,主要用于排除胸内淋巴结和远处转移,也十分适合放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织的鉴别诊断。
    目前的研究说明,PET诊断胸内纵隔淋巴结有否转移繁感性为84%,特展性93%,假阴性7%,假阳性16%;对远处转移诊断的敏感性为93%,特异性88%,假阴性8%,假阳性10%,对远处转移发生率高的局部晚期NSCLC,特别是临床ⅢA期NSCLC,PET检查可能会改变治疗策略的制定,但该检查价格昂贵、普及程度小,因此建议在有条件的医院开展PET全身检查的临床研究。
(七)有胸水的病例,可行胸腔穿刺,抽出新鲜胸水,经离心处理,取沉淀物涂片找癌细胞。
(八)临床Ⅳ其肺癌, 脑部的CT增强扫描或磁共振成像术(magnetic resonance imaging, MR)检查只在怀疑有脑转移时才进行。
(九)临床Ⅳ其肺癌,骨的ECT检查只在怀疑有骨转移时才进行。
(十)有条件的医院,可检测血CEA水平作为估计疾病分期、预后以及对治疗应答的肿瘤标记物。
    到目前为止,尚没有发现一个特异性好的肺癌肿留标记物。在肺癌患者中,30%-70%患者有异常高水平的癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA),但主要是晚期肺癌患者,其中又以肺腺癌患者特别常见;小细胞肺癌患者亦有20%-60%出现异常升高。目前血清中CEAE的检测主要用于估计疾病预后以及对治疗的应答。
(十一)在开始治疗前,肺癌的诊断应明确是小细胞肺癌,同时也应明确分期。
    2004年世界卫生组织公布了WHO新的肺癌组织学分类(见第2章),其中最主要的4种类型肺癌的发生率依次为:腺癌31.5%、鳞癌29.4%、小细胞癌17.8%、大细胞癌9.2%。其中腺癌在上升,鳞癌在下降。
1997年国际抗癌联盟公布了修订后的肺癌国际分期(见第2章),小细胞肺癌则继续分为局限期和广泛期两期,对局限期小细胞肺癌应进一步按TNM分期进行临床分期,以能更准确地对不同期别的病人施以个体化的最佳治疗。
性病变称为肺部孤立的结节性病变(solitary-->

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