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崔海银 三甲
崔海银 副主任医师
山东省立第三医院 胸心外科

食管裂孔疝诊治

食管裂孔疝

1.临床概述

食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见,达90%以上,属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄,但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中,食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法,其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性,为1.5~3:1。

食管裂孔疝以反酸、胸骨后疼痛等胃食管反流症状为主,易于诊断。但食管裂孔疝的症状多样,常有变化,且可在多个部位出现,造成病人在多科室就诊,容易误诊。有些病人表现心前区疼痛,可误诊为心绞痛;有些病人以胸闷、咳嗽为主要症状,易误诊为哮喘,长期治疗无效,经检查诊断为食管裂孔疝,治疗后症状缓解;也有个别病人因上消化道出血就诊,经各项检查后才确诊。

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2.病因及临床症状

病因

1.食管发育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。

5.创伤性裂孔疝。

临床表现

1.胃食管反流症状

表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。

2.并发症

(1)出血 裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。

(2)反流性食管狭窄 在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状。

(3)疝囊嵌顿 一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。

3.疝囊压迫症状 

当疝囊较大压迫心肺、纵隔时,可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。

3.影像表现

影像科检查仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位,如仰卧头低足高位等,其钡餐造影可显示直接征象及间接征象。

①、胸片表现:在胸部平片上显示为膈上心影重叠处的含气疝囊影, 立位可见液气平面; 不含气时表现为左心膈角模糊或消失, 心影或局部密度增高。

②、X线钡餐检查:直接征象:膈上疝囊,疝囊内有胃黏膜皱襞影,出现食管胃环;间接征象:横隔裂孔增宽,钡剂返流入膈上疝囊,食管胃角变钝。

③、CT:食管裂孔疝以食管下端纵隔内有疝囊检出为直接征象。疝囊以假肿块样改变为特征,可有软组织密度肿块,也可表现为囊性液体密度影,部分疝囊以食管下端扩张改变为影像表现,经食管裂孔向膈下胃腔延续为主要特点。疝囊外壁光整,内壁可呈锯齿状,可见胃黏膜影像。胃壁充盈好则厚度较薄,疝囊带状管腔扩张样改变,内有潴留食物;充盈不佳者囊壁较厚,表现为软组织团块样影,内有少量液体或气体影。采用CT增强扫描,胃壁与疝囊囊壁均匀一致。

4.鉴别诊断

如发现疝囊壁不规则增厚,外壁不光整,周围淋巴结肿大等征象,高度怀疑食管裂孔疝合并肿瘤。需进一步胃镜活检检查。食道静脉曲张CT平扫表现为食管下端管腔轻度扩张、管壁增厚,黏膜增厚类似胃黏膜,易误诊,食道静脉曲张是肝硬化、门静脉高压的重要并发症,常与胃底静脉曲张并存;CT增强扫描显示食道下段、胃底部扩张血管影,同时有肝硬化表现,结合临床病史鉴别不难。食管下端憩室表现为囊袋状突出食管腔外的局部管腔扩张,内有气液平面,但胃腔与食管壁间无延续的胃黏膜像,且憩室下方正常食管段明显变窄,隔下有呈扩大改变的胃腔。

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