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崔丽安 三甲
崔丽安 主任医师
天津中医药大学第一附属医院 肝胆科

中医药治疗肝硬化腹水验案

例1:何××,女,67岁,家庭妇女。2007年2.月3日初诊

主诉:肝硬化病史5年,腹胀,尿少3月余,腹胀大如鼓,伴咳嗽1周。

现病史:患者于2002年因消瘦,乏力,尿少,化验肝功能异常,抗核抗体1:400,抗线粒体抗体(+),IgG1980 mg/dl。B超提示:肝硬化腹水。诊断自身免疫性肝炎,原发性胆汁性肝硬化。因肝硬化腹水曾3次住院,保肝利尿对症治疗。以后患者腹水反复出现,间断口服保肝利尿剂及中药汤剂等,于2007.2.3来诊,感冒畏寒、咳嗽,咳黄粘痰,微喘1周,伴腹胀,尿少,纳少,便秘,无发热,无腹痛。化验肝功能异常,A/G,34.2 g/L /35.6 g/L、ALT33.6 u/l、AST45.2 u/l、g-GT428.6 u/l、ALP361.4 u/l、TBIL16.4 umol/L, 肝胆B超提示:肝硬化、大量腹水。查体:神志清楚,形体赢瘦,骨消肉脱,极度衰竭,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,偶闻痰鸣,腹部胀大如鼓,腹水征(++++),四肢瘦弱如柴,双下肢无水肿,舌质红,苔薄黄腻,脉细弦滑。诊为鼓胀,咳喘。证属肺热咳喘,宣降失司,脾虚不运,水湿内停。治疗:拟清宣肺热,健脾利湿为法,处方:炙桑皮10g、瓜蒌15 g、桔梗10g 、炙麻黄5g、杏仁10g 、生石膏15 g、葶苈子10g、炒莱菔子10g、生大黄5g(后下)、厚朴10g 、枳壳10g、大腹皮15g、炒槟榔10g、茯苓15g 、猪苓15g、白术15g、泽泻15g 、太子参10g、车前子20(包)、甘草10 g。水煎服 每日一付,早晚分服。配合西药利尿剂安体舒通60mg Bid、呋塞米20mg Bid 。服药5付,患者咳嗽减轻,咳少量白痰,无喘憋,大便通,尿量明显增多,腹胀明显减轻,继续原方减去生大黄、黄芩、炙麻黄、葶苈子、重用太子参30g 扶助正气,加减化裁,调理月余,患者腹水基本消失,饮食增加,症状缓解。天津中医药大学第一附属医院肝胆科崔丽安

分析: 肝硬化腹水,中医归属“鼓胀”范畴,又名“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。历代医家将鼓胀视为“风,痨,鼓,膈”四大顽疾之一,治疗棘手。本病的病因多为酒食不节,情志所伤,虫毒感染以及黄疸、积聚迁延而成,而正气亏虚,气血不足是其主因。其病机为肝、脾、肾损伤,气、血、水郁积,以致腹部日渐胀大,而成鼓胀。由于肝脾肾功能彼此失调,脏腑虚者愈虚,气、血、水壅结腹中,水湿不化,实者愈实,故本虚标实,虚实交错。该患者属晚期肝硬化,顽固腹水,反复发作,极度衰竭,四肢瘦弱如柴,唯腹胀大如鼓。中医认为:“大实有赢状,至虚有盛候”,患者衰弱到极点复感外邪出现盛实的表现,如咳喘,黄痰,腹水、便秘等。所以,中医辩证为本虚标实,久病体虚为本,外感咳嗽,腹胀如鼓为标实,治疗就不能见久病衰竭一味予以补益而应急则治标,根据《内经》“开鬼门,洁净府,去菀陈莝”的治疗原则,予以炙桑皮、瓜蒌、麻黄、杏仁等清宣肺热,以茯苓、白术、大腹皮、厚朴等健运脾气,以大黄、猪苓、车前子、泽泻等通利二便,清上通下,“提壶揭盖”,使肺热清,肺气宣,大肠通,则尿量多,腹水消;缓则治其本,腹水消后再益气健脾,重用太子参扶助正气,共奏疗效。  

例2:

马××,男,45岁,工人。2005年6月8日初诊

主诉:乙肝病毒携带15年,肝硬化2年,近1月腹胀、尿少、尿黄、乏力。

现病史:发现乙肝肝硬化2年,饮酒史20余年,于两年前因乏力、尿黄,肝功能异常,肝硬化腹水在我院住院,保肝利尿对症治疗2月,腹水消失,黄疸减轻,肝功能好转出院。以后因腹水再次住院。于2005.6.8来诊,自觉腹胀、尿少、尿黄、乏力、大便溏软1月,化验肝功能异常,A/G,28.0/34.6 g/L、ALT53.7 u/l、AST64.2 u/l、.TBIL44.7 umol/L、乙肝五项“1、4、5”阳性,HBV-DNA<1000,肝胆B超,肝硬化、腹水形成、脾大。查体、神志清楚、面色黎黑,面部毛细血管扩张,可见肝掌,腹部胀大如鼓,下肢轻度水肿、舌质暗红胖大,舌中裂纹,苔薄润,脉沉弦缓。诊为鼓胀,证属湿热余邪未尽,脾虚不运,湿、热、痰、瘀阻络,水湿内停。治以健脾利湿、活血化瘀为法。处方:茵陈30 g(后下)、茯苓30g 、白术15g 、泽泻30g 、猪苓15g 、肉桂10g、车前子 20g 、瓜蒌皮 30g 、葶苈子10g、防己15g、生黄芪30g、生牡蛎30 g(先煎)、炙鳖甲15 g(先煎)、莪术15 g、泽兰30 g、莱菔子20 g、炙甘草10 g、抽葫芦30g ,配合小剂量利尿剂呋塞米20mg 1/日,螺内酯40mg 1/日,守方加减治疗3月,患者腹水消失,肝功能明显好转,A/G 36.5/31.9、AG 33.3、AST 58.1、Tbil 25.8、γ-GT 50.4、AKP 97.4,以后患者坚持服药2年,定期化验检查,随访4年,肝功能稳定,未再出现腹水,也未再住院。

分析:肝硬化腹水是肝硬化患者最常见的并发症之一,属中医“鼓胀”范畴,病情复杂,缠绵难愈,反复发作,是临床上的难治之症,严重影响患者的生活质量。在我国,乙肝病毒是引起慢性肝炎、肝硬化腹水的主要原因,其腹水形成的病理机制为门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多,继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多,有效循环血量的不足、感染诱发等都可以引起水钠过量潴留,腹水形成。而中医认为其病机为肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、痰结、水饮停于腹中。正如古代医家喻嘉言《医门法律·胀病论》说:“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”证属本虚标实,虚实夹杂,所以在治疗过程中,不要攻伐过猛,而应针对病机,标本兼顾,顾护脾胃。该患者慢性乙型肝炎多年迁延日久,加之既往长期饮酒史,加重肝脏损伤而发展为肝硬化。中医辩证为脾虚湿盛,在治疗上以益气健脾利湿为主,以五苓散加生黄芪、防己益气健脾,化气行水;中医认为,“湿热疫毒”是乙型肝炎反复不愈,进展为肝硬化的一个重要病因,湿热余邪贯穿于慢性肝炎病程的始终,故加茵陈、车前子清热利湿;根据“治水先治气,气行水自制”,“气行则血行,气滞则血滞”的原则,加生黄芪、莱菔子、莪术、泽兰、生牡蛎、炙鳖甲等,补气、行气、活血、软坚以促血行,血行则水化;另加瓜蒌、葶苈子宣肺化痰通络,以开水之上源。全方共奏益气健脾利湿、活血化瘀之功。

真诚赞赏,手留余香
崔丽安
崔丽安 主任医师
天津中医药大学第一附属医院 肝胆科
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