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崔麦玲
崔麦玲 副主任医师
安阳市妇幼保健院 妇产科

常用妇科内分泌动态功能试验

主题:常用妇科内分泌动态功能试验
作者:杨冬梓
杨冬梓教授

  • 单位:中山二院

杨冬梓,女,中山大学第二附属医院(原孙逸仙纪念医院)妇产科的科室主任,教授,博士生和硕士生导师。目前任中华医学会妇产科学分会常务委员,广东省医学会妇产科学分会主任委员,广东省医学会常务理事,全国妇科内分泌学组委员,广东省妇幼保健学会理事会常务理事,广东省优生优育协会专家委员会委员等。同时还是《中华妇产科杂志》、《国际妇产科杂志(中文版)》、《中国妇产科临床杂志》和《实用妇产科杂志》编委。安阳市妇幼保健院妇产科崔麦玲
1990年获中山医科大学医学博士学位(生殖内分泌专业),曾在香港大学玛丽医院进修和多次在美国的Emory University 和圣地亚哥的UCSD 做访问学者。从事妇产科临床、教学和科研工作20余年,主要专业领域为生殖内分泌学。擅长男女性不孕不育(包括试管婴儿、人工受精等技术)、月经病、青春期发育异常(包括性早熟、生殖器官畸形等)、子宫内膜异位症、妇科良性肿瘤(如子宫肌瘤、卵巢囊肿等)、女性老年相关疾病等的诊治和手术。
已发表学术论文70余篇,主编专著3部,参编专著9部。获二项省级科技成果奖 。主持各级科研项目多项,其中主要的有卫生部临床重点学科项目“卵巢功能保护的临床和实验研究” 、广东省名医工程项目“青春期PCOS的临床和实验研究”。

擅长疾病

男女性不孕不育(包括试管婴儿、人工受精等技术)、月经病、青春期发育异常(包括性早熟、生殖器官畸形等)、子宫内膜异位症、妇科良性肿瘤(如子宫肌瘤、卵巢囊肿等)、女性老年相关
1、 谢谢主持人,也谢谢大家的鼓励掌声。
2、 因为这个妇科内分泌,我们昨天跟今天上午是一直在办这样学习班。所以我们今天下午的内容,实际上也是这个学习班的内容的延续,同时,也是我们年会的内分泌的内容。所以兼有两个功能。内分泌,大家做了都知道,内分泌跟激素是分不开的。一讲到内分泌,就是要测定激素等等,只不过是不同的内容。
3、当我们在临床实践里面有人经常会发现,就是说这个人正常或者异常,往往它这个测激素的值有重叠。由于有这样的重叠,所以这样它又是一种动态变化的过程,有些情况下,我们就需要做一些试验,去看。在昨天跟今天的内容里面实际上已经有很多的讲者,提到这样一个动态变化的过程。我今天在这里讲的,主要就是讲一个,下丘脑-垂体-卵巢轴的动态检查,还有一个下丘脑垂体-肾上腺-皮质轴,还有一个糖代谢的动态试验。这三大点里面的第二大点,我那天听的课,其实张绍荣教授已经讲了一部分这个,我们就可以快些过。还有今天上午乔杰教授,讲高雄激素血症的时候,也讲了一部分这些内容。我刚才说到,我们之所以要做动态试验,第一个因为它的激素的基线水平,它跟这个正常范围是有重叠,而且,它有一个动态的变化。我们一般的动态试验,如果是抑制试验的话,是用于我们怀疑,这个有内分泌功能亢进的状态。如果是一个激发试验或者说激惹试验也叫兴奋试验的话,我们通常是用于怀疑有内分泌功能减退的这样的患者。
4、首先看一下,我们最熟悉的下丘脑-垂体-卵巢轴的功能。这个其实刚才其实周灿权教授在前面讲了,我们就不多讲。大家都知道有一个卵巢储备下降的这样的一个情况。在做这些储备功能评估的时候,刚才周教授也讲了,我们常用的指标在这里列出来,我就不一一讲。
5、这些指标,它同样也有一个动态的变化以及有一个正常范围跟异常重叠的情况。所以在某些情况下,我们想进一步作了解的话,可以做一些激发试验。主要这里,还是针对卵巢储备功能下降。我觉得周教授有一张图很好,就是从一个卵巢储备低的,然后到正常的、到高的这样一个过程。实际上在人群里面,没有一刀切,就是到这里,往右靠一点就是正常,往左靠一点就是低。有时候它有一个模糊的过渡阶段。这种时候,有时候我们需要鉴别,所以动态试验在这个时候就可以帮我们一些。当然,现在也有刚才周教授讲的FSH的测定,Inhibin-B的测定等等。这些也是一种手段。这些正介绍的,也是我们可以供选择的。像这个克罗米芬刺激试验,这个做法,因为在讲义上也有,我就不用一一的从头读下来。这个原理,我们还是比较理解的,因为我们知道,用了克罗米芬以后,它由于阻断了雌激素的负反馈,FSH会升高。这样的一个升高,用药前后的一个比较,我们在这里可以看出来。因为,为什么说卵巢储备下降的人,她的升高值会多?因为当这个雌激素受体被阻断的时候,能够对FSH的分泌产生一个抑制作用,或者我们说的负反馈作用,就不是雌激素了,因为FSH已经上升,刺激卵泡生长,雌激素升高,那他会有一个负反馈,如果是这个负反馈被抑制被阻断,因为用了克罗米芬阻断,它剩下的能够阻止FSH升高的,那我们知道就是Inhibin-B,如果这个卵巢储备变成下降,Inhibin-B就低了。所以,它的这种FSH被抑制的情况就减弱了。因此,会看到FSH的升高,它的道理就在这里。
6、这种情况我们可以用于,比如说下丘脑病变的判断,比如说卵巢储备的判断。那这个我们就不用细讲。这种刺激试验是很简单很经济,因为克罗米芬本身也很便宜。对一些比较模糊的,如果它基础FSH已经很高,二十几,我们不用去做,但是如果还在10左右、10以下,这种时候,怀疑有这个情况,我们可以做这样的一个实验。还有一个就可以用的是外源性的FSH的实验。这个,过去被认为是金标准,现在因为已经有FSH、Inhibin-B的测定,那就很少用到这个了。但是大家知道一下,就这个是在月经周期的第三天注射FSH,然后来看它的这个反应。因为卵巢储备低的时候,如果说,你本来一批有十几个卵泡,那你现在卵巢储备低,就几个卵泡,你再怎么刺激它,它也长不起来这些卵泡,没有多少。所以它的E2水平的增值是比较低的,这样就是说,打一针就这样一个二十四小时的来检测,也是这个比较好的一个容易做的一个方法。
7、这个是GnRHa的这样的一个刺激试验。这里做的,也是用短效,实际上跟我们说的激惹试验比较类似,在打了GnRHa以后,来看它的FSH的升高和E2水平的升高。这个道理跟前面,直接打FSH的道理,是有异曲同工之处的,原理我就不多讲了。这个激惹试验,我们比较多的是用于检测,比如说闭经的患者,看她是下丘脑闭经还是垂体性闭经。这里是一个在用了这个LHRH,那我们现在也经常用达必佳或者是达菲宁短效的注射了以后,在十五分钟、三十分钟、六十分钟、九十分钟等来做这个检测,主要看的是LH的升高,来看她的垂体正常还是下丘脑的问题。因为当我们测出来促性腺激素低的时候,你不知道是由于垂体的功能低,产生不了促性腺激素,还是由于下丘脑的功能低,不能够刺激垂体。我们在这里用了LHRH的话,就取代了下丘脑的功能。如果它有反应,反应的正常,我们就说,问题是在下丘脑,不是在垂体。但如果它没有反应,那我们就可以判定这个问题是出现在垂体。这样子一个激惹试验。
8、这些内容我们的讲义上都有了。所以,在青春期延缓的患者,或者是我们怀疑她是垂体功能减退,比若说你测出来促性腺激素水平很低,还有怀疑下丘脑功能减退,还有卵巢功能不全。或者,过去也有用在多囊卵巢综合症,现在我们已经很少这样用,在这些,前面讲的这些包括性腺、性发育异常,或者是闭经的患者,我们会考虑到用。
9、鉴别性早熟,其实这个做法是一样,但是在鉴别性早熟的时候,它是一个中枢型的性早熟,还是一个外周型的性早熟呢?这个LHRH的激惹试验,就是肯定是要用的。大家昨天听梁教授讲课的时候,把这个作为一个鉴别诊断的最主要的手段。这个,是比前面的这个GnRH激惹试验就简化了。我们前面要测零小时、十五分钟、三十分钟、六十分钟、九十分钟。在这里,可以测三十分钟、六十分钟。后面这些,实际上现在已经很少这样用了,现在简化到甚至像中山医院的杜敏严教授,他只测零分钟和四十分钟,就测两个点,这样也减轻病人的穿刺取血的次数和经济上的付出。他这个主要观察的就是一个LH的激发峰值,因为如果这个患者她是中枢型的性早熟的话,她的LH在注射了以后,在半小时左右,就会出现它的峰值。那它的峰值,只要LH>5,或者它的这个比值LH:FSH>0.6-1,就可以做一个判断,认为她是一个中枢性的性早熟,或者也叫做促性腺激素依赖性的性早熟。因为鉴别出这个不同种类的性早熟,她的治疗和预后也是都是不一样的。当然如果在怀疑性早熟的患儿,第一次做了一个实验以后,这个结果是阴性的话,也不能完全排除,因为她的疾病可能还在发展中,还没有达到足以引起一个典型的阳性结果的这个阶段。一般建议在3-6个月后重复做这个试验。
10、这个做法,这个是对催乳素瘤的一个鉴别诊断。这个是PRL的兴奋试验,用一个促甲状腺素来注射了以后,来测这个PRL。正常人的话,她注射了以后的这个峰值,在三十分钟的时候出现。那这个峰值是怎么样的?就是一个基值的8倍。如果它是催乳素瘤的话,它被升高,基础的升高,而兴奋以后的升高值是低的。那这个试验,我们现在也用得比较少,因为我们现在有MR,有这个比较高精度的一个影像学的检查。所以也用得比较少。但是如果你们单位没有的话,没有这样的设备,或者病人不愿意跑到外院去,或者说,不愿意花多钱的话,做这样一个兴奋试验也是可以帮助我们。
11、这是一个抑制试验,刚才是兴奋试验。这个抑制试验是用左旋多巴来做的,用口服了这个药以后,在1小时、2小时、3小时来采取测定PRL。在正常人的话,因为用了这个左旋多巴,他在三小时后,PRL就会降到某一个程度。而如果是催乳素瘤的话,由于它是这样的一个瘤的分泌,不是受这样的一个中枢调节的话,它的这个抑制是很轻微的,甚至是毫无抑制的。这个也可以帮我们判别一个催乳素瘤。
12、这个下丘脑垂体-肾上腺-皮质轴的动态检查,我们在妇产科用的话可能比较多的会是,比如说高雄激素血症。今天上午,乔杰教授讲的时候,这一点,她也非常强调的讲到。还有像我们在临床上碰到的怀疑Cushing综合征,像PCOS的病人,我们需要在一些肥胖的病人,我们需要用Cushing综合征鉴别,我们可以考虑做地塞米松抑制试验。地塞米松抑制试验,有小剂量的,后面还有,这个小剂量,大家看,比较简单,它就先是8am抽血来测一次基础值,然后在午夜12点之后吃一次地塞米松,然后第二天早晨再测。这样的话,在这里看,主要是鉴别一个单纯性肥胖,还是一种Cushing综合征。它的值,如果是,测出来的值,因为,正常的话要下降一个50%以下,要降下来的值要是原来测的值的50%,或者以下。如果说,降不到这样的程度的话,那就有可能要考虑是不是Cushing综合征。但是如果,仍然有怀疑的话,还可以在这个第三第四天,再口服这个地塞米松,来再做一个测定。
13、这个地塞米松抑制试验,就是在前面的基础上更进一步了,它连做七天。这种方法,我们在PCOS的一部分患者当测出来17-羟孕酮处于临界值的时候,也可以考虑这个方法。当然还有后面讲的ACTH的这个刺激试验。这种方法是连服七天。但是,它要测的,它原来传统的是测尿17-羟孕酮。那我们现在有血的17-羟孕酮了,我们可以来做的就是,如果它是这个酶缺乏的话,它在这样的条件下,它可以被抑制下来,因为用了地塞米松,就相当于我们临床上的替代疗法。用了地塞米松以后,17-羟孕酮自然就降下来了。在CH的病人,但她如果是肾上腺肿瘤的话,她是降不下来的,这个就可以给我们做一个实验,那这个试验,对病人来说也比较简单,因为地塞米松是口服,而且很便宜。地塞米松,你看像100粒也才几块钱,很便宜,所以,病人就比较容易接受,那你就是在用药前后测17-羟孕酮,我们现在都很方便可以检测到。
14、CAH的,就是先天性肾上腺皮质增生症,这个病,它的一个鉴别里面还有可以选择的,就是ACTH的兴奋试验,今天上午乔杰教授已经讲的比较详尽了。用这个ACTH的这个兴奋试验,也是来帮我们鉴别,它到底是一个先天性肾上腺皮质增生症,还是,肾上腺的肿瘤,可以帮我们做这样一个鉴定。
15、最后一个部分就是讲糖的代谢的动态试验。这个本来其实也就属于内科的内容,但是,我们在妇科现在也会经常碰到,比如说我们的一些疾病合并有代谢的问题,像PCOS,今天上午讲的时候也同样提到,还有昨天李玉教授也有提到,就是我们对于一个PCOS患者的诊断和处理,一定不能够漏了代谢的问题的筛查。这些,已经有很多的指征提示我们需要这样去做。另外一点就是现在在更年期妇女,也越来越注意到代谢的问题,很多更年期的妇女,在卵巢功能下降,或者是衰竭了以后,她的心血管疾病的患病率就急剧的上升。
16、这里面,就跟这个代谢问题有一个很重要的关联,对这种代谢问题,也是同样,当它的测定值,跟正常值以及异常值之间,有一个模糊的时候,我们也需要做一个动态的实验,去观察它是否已经出现糖代谢异常。糖代谢异常里面我们测定的动态试验大家都非常熟悉了,就是OGTT,口服糖耐量实验,这个,大家是太熟悉了,我就觉得好像已经不需要花太多的笔墨去讲,主要要注意的就是,我们可能有些单位,不一定有自己直接的实验室来测定。你在标本的处理、保存、运送,这个过程中,需要注意的,这里这些文字的东西,我想就不用一一去读,大家可以看一下讲义,就是我们在当医生给病人指引的时候,需要有一个明确的指引,想为了准确得到我们的数据,像这里这个糖多少,溶于多少的水,怎么样喝完,在什么时候抽血,像这里两小时的采血时点,前后误差不超过三分钟,等等。这样的注意事项,我们都需要跟病人交代清楚。像我们医院,当病人去领这包糖的时候,药房就附带有一张纸版的说明书交给病人,同时,抽血和注射室的护士,也会得到这样的一个指引来保证我们检测结果的准确性。
17、检测结果的判断,实际上WHO有非常明确的界定,我们,在这里看一下,这个是空腹的这个结果,这个是两小时的结果。在这里看,空腹的,WHO用了是正常值是小于6.1,美国糖尿病协会,用的是5.6,可能各个医院的正常值范围也不一样,我们大家可以参考一下,有的医院是6.1,有的医院是5.6。如果是异常的空腹糖耐量的话,空腹这个糖耐量受损的话,她的界值就是6.1-6.9。那如果是空腹的糖达到或等于或超过7.0,那就可以下诊断是糖尿病。所以我们可以看到,空腹糖耐量受损是介于正常血糖和糖尿病之间,这是空腹。如果说这个患者你又怀疑他有糖代谢异常,比如PCOS的患者,我们知道糖耐量异常的患病率是比正常人群要显著高很多,我们又想知道,而他的空腹血糖又正常,那我们做了糖耐量实验,两小时血糖就可以给我们多一个信息。两小时血糖,正常值是7.8,小于7.8。而大于或等于11.1,就是糖尿病,介于这两者之间就是糖耐量异常,我们知道糖耐量异常也好,还有这个空腹糖耐量受损也好,这两种都处于是,向糖尿病发展的一个过渡阶段,现在也有一个名词给它,叫做糖尿病前期,就是需要干预的,你如果得到恰当的干预,它是可逆,就是说它可以回到正常,不要进入糖尿病这个界限。所以我们说,口服糖耐量实验,给我们的信息,就在于这里,我们可以早期的发现糖尿病前期。
18、在做口服糖耐量试验同时我们还可以做一个胰岛素释放实验,实际上胰岛素释放试验,它的道理,也是在于跟前面这个糖耐量受损这样的原理是有同样之处。因为在一个个体,当口服糖进去了以后,它就需要激发胰岛素的释放,来让这个迅速升高的血糖,能够慢慢的降下来。它这个血糖降下来的通路怎么走,一个就是血糖的迅速利用,外周组织把它利用掉,另外一个就是糖原,储存的糖原不要再释放出来。因为当我们饥饿,或者说我们的空腹血糖低的时候,我们身体内储存的糖原比如说肝糖原,就会动员释放出来,来供给我们身体的能量。当口服糖进去了,血糖升上来了,这个时候,自然的身体胰岛细胞就会分泌胰岛素释放出来。让这个糖的去路,迅速的去把它分配到外周组织。另外,肝糖原的这个分解释放,又阻止掉,这样就使血糖慢慢的降下来,但是在这个糖代谢异常的患者,比如说这个胰岛素抵抗的患者。当血糖升高,即使胰岛素升高,外周组织抵抗不敏感,外周组织也不能用掉这些糖。血糖就有可能升高。那当这个胰岛细胞还有代偿能力的时候,胰岛细胞就要分泌更多的胰岛素来达到它这个目的,这样的话,就会有一个,胰岛素升高的过程。但是如果这个患者已经到了胰岛细胞衰竭了,失代偿了,血糖再高,它的胰岛素也升不起来。所以我们在做口服糖耐量试验的时候,我们来看这个血糖、看这个胰岛素,在各个时点的变化,可以给我们这样的信息。比如说,空腹胰岛素升高,那就说明,他即使在空腹的状态要维持血糖的正常,都需要很高的胰岛素,那这个是说明他的胰岛素抵抗已经相当明显了。但是,它有代偿能力,胰岛才能拥有代偿能力。如果说,口服糖了以后,正常的情况下,它的胰岛素的峰值出现在半个小时到一小时的时候,这个升高,是比空腹的基线升高7-9倍。这是一个正常的范围,到两小时以后,它就下降,三小时,就降到正常水平了。但是如果空服血糖超过正常值,超过这个参考值,我们刚才说的,可以说它是胰岛素抵抗。另外,一小时的时候,胰岛素的升高比基线的这个数,超过十倍的话,我们也有根据去怀疑它是一个胰岛素抵抗。另外一个就是两小时的时候,它的胰岛素水平比一小时还要高,就是说我们说正常它的峰值是在一小时,但是到了两小时,它仍然还高过一小时,那我们叫做峰值后移,这种现象我们叫做峰值后移。所以,无论是从零小时到一小时到两小时,各个时点的胰岛素水平都可以给我们一个信息,帮助我们去分析这个个体是否存在胰岛素抵抗。当然,它如果已经失代偿,实际上,从进入糖尿病,这种情况可能在OGTP就是说血糖水平,就反映出来了。所以,胰岛素释放试验在OGTP的同时进行的话,就可以帮助我们判断这个个体有没有胰岛素抵抗。
19、把这些,三个大部分的这个动态试验,把它罗列起来汇总成一张表,就是说,我们会知道,在各个部分包括下丘脑-垂体-卵巢轴的功能部分和下丘脑-垂体-肾上腺-皮质轴这个部分,以及糖代谢的这个部分,这些动态的试验,都可以帮我们做到判断一些疾病,每一种试验观察的指标各有不同,我这里面列出来,帮助我们判断的疾病,在这里面也有列出来。其中一些指标,在过去是列为金标准,现在随着我们检测技术和手段的增加,有一些试验,我们现在已经用得很少。但是,我们回过头去看,其中一些还不失为非常简单、经济的方法,给我们提供的信息,也是相当准确的。在我们一些单位,我们还是仍然可以使用这些,一直到现在,我们的内分泌门诊,和生殖中心,有一些的指标我们还是经常用的,比如说,青春期延迟,比如说性早熟,还有PCOS跟CH的鉴别、诊断,这些都是我们目前,仍然非常常用。所以在这些动态试验的正确使用和结果分析里面,能够给我们带来更多的进一步准确诊断和指导治疗的信息。我今天的内容,就讲到这里。

 

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