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崔麦玲
崔麦玲 副主任医师
安阳市妇幼保健院 妇产科

有生育要求子宫内膜异位症和子宫腺肌病复发患者的处理

有生育要求子宫内膜异位症和子宫腺肌病复发患者的处理
郝 敏,王 伟,王文静
基金项目: 山西省科技攻关项目( 20090311059 -6)
作者单位: 山西医科大学第二医院妇产科,山西 太原 030001
电子信箱: haomin865@ hotmail. com安阳市妇幼保健院妇产科崔麦玲
摘要:
子宫内膜异位症( 内异症) 、子宫腺肌病共同特点是治疗后易复发,且与不孕不育密切相关,对于有生育要求的复发患者处理相对棘手,但首要问题仍是解决生育问题,需要普通妇科医师和生殖内分泌科医师通力合作,综评估患者的生育能力和内异症严重程度,制定出个体化的治疗方案。
关键词:
子宫内膜异位症; 子宫腺肌病; 复发
中图分类号: R711. 71 文献标志码: C
Abstract: The common characteristic of endometrio-sis,adenomyosis is easy to recur after therapy,and
related to infertility. It is difficult to solve theproblems for patients who relapse with fertility re-quirements relatively and the first step is to solve thefertility problems, requiring the act with unitedstrength between the common gynecological physi-cians and reproductive endocrine physicians,evalua-ting patients with fertility and endometriosis disease
severity comprehensively,formulating an individual-ized treatment plan.
Keywords: endometriosis; adenomyosis; recurrence
子宫内膜异位症( 内异症) 、子宫腺肌病是育龄期妇女
常见的良性病变,其共同特点是治疗后易复发,且与不孕症
密切相关。对于有生育要求的内异症、子宫腺肌病复发患
者的处理更为棘手,目前争议颇多,所以有必要对其存在的
临床相关问题做一概括,为临床医师规范化诊治提供参考,
因两者处理方式不同,故分别加以阐述。
1 复发性内异症
1. 1 定义及诊断标准 复发性子宫内膜异位症( recurrent
pelvic endometriosis,RPEM) 是指患者经成功的手术或规范
的药物治疗后,症状缓解、体征消失,但经历一段时间( 约 3
个月后) ,再次出现临床症状,其程度达到治疗前水平甚或
加重,或再次出现内异症病灶,大多为残留病灶重新生长,
也可能为新发病灶。
RPEM 诊断标准: ( 1) 术后症状缓解 3 个月后病变复发
并加重。( 2) 术后盆腔阳性体征消失后又出现或加重至术
前水平。( 3) 术后超声检查发现新的内异症病灶。( 4) 血
清 CA125 下降后又升高,且除外其他疾病。符合上述( 2) 、
( 3) 、( 4) 3 项标准之一且伴或不伴有( 1) 项标准者诊断为复发。
1. 2 临床诊断中注意事项
1. 2. 1 掌握临床诊断要点 术后盆腔阳性体征消失后又
出现或加重至术前水平,包括持续或重复出现的慢性及周
期性腹痛,腰骶部疼痛,肛门痛及性交痛等,评估指标按视
觉模拟评分法( visual analogue scale,VAS) ,以 0 ~ 10 分连
续变量为指标评价疼痛程度: 评分 > 5 分为疼痛复发[1]。
疼痛对复发诊断的敏感度为 79. 6%,特异度为 70%; 盆腔
检查亦不能忽视,在检查中可触及结节或触痛。
1. 2. 2 重视超声的临床应用 术后超声检查发现新的内
异症病灶: 超声证实为单个或多个圆形或卵圆形囊肿,囊壁
厚,均一性质的低回声液性包块散在细小强光点、带,囊内
无乳头状增生且经病理证实。超声检查发现卵巢囊肿是较
为可靠的复发证据,但术后半年内发现的囊肿亦可能为粘
连导致的包裹性积液,影像学对鉴别诊断有帮助。
1. 2. 3 紧密结合实验室检查 血清 CA125 值下降后又升
高,对内异症复发的预测较为敏感,但需除外恶变等其他疾病影响。
1. 3 临床治疗现状及相关问题 对于有生育要求的
RPEM 患者首要问题是解决生育问题,而且要“速战速决”。
因内异症对生育过程的“全方位”干扰,其治疗也应是多方
面的,需因人而异个体化。根据对患者生育能力和内异症
严重程度的综合评估,由普通妇科医师和生殖内分泌科医
师讨论后给出最佳的治疗建议。
1. 3. 1 辅助生殖技术方案及时机的选择 内异症已成为
进行辅助生殖技术( assisted reproductive technique,ART) 治
疗不孕的第二大病因。有生育要求的 RPEM 患者应该采取
更加积极的助孕治疗,帮助患者尽快成功妊娠。ART 不同
治疗方案的选择需要根据患者的具体情况而定。
1. 3. 1. 1 促排卵或促排卵人工授精 促排卵或促排卵人
工授精( IUI) 因价廉、并发症少,目前仍可作为年轻( < 35
岁) 、RPEM Ⅰ ~ Ⅱ期、除外其他不孕因素的患者一线治疗
方法。如 IUI 3 周期失败后应改行体外受精-胚胎移植
( IVF-ET) 。IUI 妊娠率较低,如果患者首次手术治疗后妊
娠失败,应直接行 IVF-ET。
值得注意的是,近年来,关于促排卵产生的高水平雌激
素对内异症的进展、复发及恶变的影响受到关注,已有多篇
文献报道内异症患者促排卵后发生卵巢透明细胞癌
[2]有关这方面的确切关系尚有待进一步研究证实。
1. 3. 1. 2 IVF-ET 对于≥35 岁、RPEM Ⅲ ~ Ⅳ期患者( 如
系卵巢子宫内膜异位囊肿复发的患者,囊肿直径 < 5cm) 、
首次手术治疗后妊娠失败或合并其他不孕因素,应直接行IVF-ET 助孕。
2 个周期以上的 IVF-ET 的累积妊娠率要明显高于二
次手术。Pagidas 等[3]在一项回顾性研究中报道了 18 例患
有Ⅲ ~ Ⅳ期内异症的患者行再次经腹手术后 9 个月的累积
妊娠率为 24. 4%,而分别经过 1 个或 2 个周期 IVF 治疗的
23 例妇女的妊娠率分别为 33. 3% 和 69. 6% 。
一些作者认为,内异症在体环境对卵子质量、受精及胚
胎发育等过程有严重影响,可降低高质量卵子数目、妊娠率
及活产率[4]。在 RPEM 不孕患者中应用 IVF-ET 去除了在
体环境下受精、早期胚胎发育的关键步骤。
1. 3. 2 不同手术方式的选择及存在的问题 对于直径≥5
cm 的卵巢子宫内膜异位囊肿复发的患者,IVF-ET 促排卵
前,是否需要先行囊肿穿刺或囊肿剥除是目前需要探讨的问题。
1. 3. 2. 1 囊肿穿刺 囊肿穿刺抽液可以通过腹腔镜或超
声引导下进行,可作为一种治疗方法,尤其 IVF-ET 之前可
行[5]。目前治疗方案是先给予促性腺激素释放激素激动
剂( GnRHa) 3 个周期治疗后,在 IVF-ET 治疗前行囊肿穿刺
抽液。其优点是避免了取卵时误穿卵巢子宫内膜异位囊肿
的风险; 避免了再次手术对卵巢组织的破坏; 纠正内异症对
生育的影响; 卵巢反应良好; 子宫内膜容受性好。
囊肿穿刺过程一般不注射无水乙醇硬化囊壁,因为对
于有生育要求 RPEM 患者首要问题是解决生育问题,同时
妊娠对于 RPEM 患者同样是最好治疗。在 IVF-ET 治疗前
行囊肿穿刺抽液目的是避免卵巢子宫内膜异位囊肿的内容物污染卵泡液,

而不是预防复发。
1. 3. 2. 2 囊肿剥除 对于有生育要求的 RPEM 患者二次
手术仍为保守性手术,但二次手术后妊娠率明显低于初次
术后妊娠率,开腹手术与腹腔镜手术无明显差别。再次剥
除卵巢子宫内膜异位囊肿对卵巢储备功能有较大影响,术
后卵巢对促性腺激素的反应性下降,优势卵泡数及获卵数
均显著减少,并不能改善 IVF-ET 的结局。而且二次保守性
手术后仍有 20% 复发率,因此,目前大多数学者认为对于
有生育要求的 RPEM 患者二次手术应慎重选择。手术仅适
用于: 缓解盆腔痛,输卵管积水( 输卵管积水可以减少 ART
50% 成功率) ,提示有恶性倾向( 如囊肿体积增长迅速、血
流丰富、肿瘤标志物显著升高等) ,IVF-ET 反复失败,病人要求等。
许多研究表明卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术常伴有正
常卵巢组织丢失,在卵巢门处剥离囊肿时还会有生长卵泡
丢失,囊肿剥除术后卵巢体积缩小,排卵功能暂时性丧失,
促排卵处理后患侧卵巢取卵数减少等。因此,在卵巢剥除
过程中应尽可能保留卵巢的皮质,仔细辨认囊肿与正常卵
巢组织的边缘,选择正确的层次采取撕脱法将囊肿剥除。
当然除剥离技巧外,过度电烧灼对卵巢的损伤也不容忽视,
出血不多时囊肿剥除后再止血,有明显出血时可以一边剥
离一边止血,以双极电凝为佳。冲洗创面后需要电凝活动
出血点,尽量不要对整个卵巢创面盲目电凝。靠近卵巢门
的出血可采用缝合止血,电凝止血对卵巢储备功能的损伤
明显超过缝合止血法,术中尽量避免电凝止血,以免影响卵巢血供。
卵巢储备功能一旦损伤不可恢复。术前应行阴道彩超
检测基础窦卵泡计数( AFC) 和卵巢基质动脉血流的收缩期
峰值( PSV) ,结合月经第 3 天,晨起空腹静脉血查卵泡刺激
素( FSH) 和抗苗勒管激素( AMH) 水平,充分评估卵巢储备
功能。对于卵巢功能明显下降者,手术应慎重。
术前普通妇科医师与生殖内分泌科医师需要共同评估
手术对生育能力的影响,进而决定是否进行手术。
1. 3. 3 药物治疗是否可以提高生育能力 因为内异症对
生育过程的“全方位”干扰,所以临床上通常在实施 IVF-ET
之前接受长期的 GnRHa 治疗来控制 LH 峰值出现,改善患
者盆腔受累状况,提高卵子数量、质量、受精率、胚胎质量及
着床率,从而获得满意的妊娠率。
一项前瞻性随机对照研究证明 IVF-ET 前应用 GnRHa
的有效性。Surrey 等[6]报道,对曾行腹腔镜确诊的内异症
合并不孕患者,IVF 前先行长效 GnRHa 治疗 3 个月,与直
接行 IVF-ET 的对照组相比,有更高的持续妊娠率( 80%
vs. 53. 85% ) 和更高的着床率( 42. 68% vs. 30. 38% ) 。
2 复发性子宫腺肌病
子宫腺肌病好发年龄段在 40 ~50 岁,绝大多数患者已
完成生育,且子宫腺肌病合并不孕患者经过 GnRHa 治疗后
可以明显改善妊娠率。故国内外关于有生育要求的子宫腺
肌病复发患者处理的相关文献罕见报道。关于复发性子宫
肌病的定义可以参照 RPEM。对于有生育要求的子宫腺
肌病复发患者首要问题同样是解决生育问题,可选择治疗
方案有: 药物治疗、保守手术、子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声。
2. 1 是否仍可以继续使用药物治疗 GnRHa 仍是有生育
要求的子宫腺肌病复发患者的首选治疗,一般治疗 3 ~6 个
月可以使子宫大小恢复正常,明显改善妊娠率,但因为 Gn-
RHa 治疗作用是可逆的,停药后 6 个月内应积极选择 ART,
可提高妊娠率。
2. 2 手术适应证的选择及风险 子宫腺肌病与周围组织
无明显界限,手术不易切除干净,残留不可避免。子宫切口
张力大,缝合困难,周围组织血供差、术后易发生愈合不佳。
目前手术主要适用于: 病灶较小或子宫腺肌瘤且单独 Gn-
RHa 治疗无效的患者。术前至关重要的一点在于充分告知
患者手术相关的风险和手术的不足。
手术注意事项: ( 1) 病灶切除范围不可过大,否则很难
保证创面完好对合,必要时可以术前使用 GnRHa 使病灶缩
小。( 2) 应严密缝合切口,不可留有空腔,否则会导致积
血、感染,影响创面愈合。( 3) 避免穿过或损伤宫腔、切除
子宫内膜,影响妊娠。
手术后的风险: 近年来,陆续见到有关子宫腺肌病手术
后再次妊娠子宫破裂的报道,故手术需要严格选择适应证,
术后严格避孕 6 个月以上,对于手术治疗后复发的子宫腺
肌病患者再次手术应慎重选择。
2. 3 子宫动脉栓塞术治疗后妊娠时机的选择及治疗关键
点 对于有生育要求的子宫腺肌病复发患者子宫动脉栓塞
术( UAE) 也是可以选择的一种治疗方法,国内外均有 UAE
治疗后正常受孕和大部分能足月分娩的相关报道[7-8]。
UAE 治疗后妊娠时机如何选择: 要注意放射线的影响
和治疗后 1 ~6 个月子宫处于病灶坏死吸收高峰阶段,对妊
娠不利。因此,认为自然受孕时间应选择在术后 1 ~ 2 年
内,平均 13 个月,此阶段盆腔内环境处于最佳状态,有利于
受孕[8]。能否正常受孕和足月分娩的关键在于 UAE 对卵巢功
能和子宫内膜有无损伤和能否恢复[9],为此 UAE 治疗过程
中应把握好几个关键问题: ( 1) 栓塞靶血管的选择: 绝大部
分腺肌病病灶主要位于子宫体部,因此腺肌病的靶血管是
双侧子宫动脉上行支。( 2) 栓塞剂的种类和栓塞剂颗粒的
大小的选择: 在可选择的栓塞剂中球状栓塞剂优于非球状
的 PVA 颗粒。( 3) 栓塞程度的控制: 栓塞过度导致卵巢血
供不足,严重者将会导致卵巢功能衰竭。对于未生育患者
更应避免栓塞过度。缓慢注射和适度栓塞可以最大程度地
防止栓塞剂的反流,减少卵巢并发症。
2. 4 高强度聚焦超声治疗是否可行 高强度聚焦超声
( HIFU) 是一种已获临床应用的新型肿瘤热消融治疗技术,
通过体外控制焦域运动,实现对不同大小、形状实体瘤消融
的目的,具有无创、无出血的特点
[10]。利用 HIFU 原位消融子宫腺肌病病灶,可改善临床症状,保留子宫,为妊娠创
造条件。理论上来讲 HIFU 治疗后的患者再次妊娠同样有
发生子宫破裂的风险。对于有生育要求的子宫腺肌病复发
患者 HIFU 治疗是否可行目前尚缺乏大样本的临床研究。
Rabinovici 等[11]报道 1 例局限性子宫腺肌病病灶经 HIFU
治疗后 6 周,病灶明显缩小,治疗后 3 个月妊娠并自然分娩。
总之,对于有生育要求的内异症、子宫腺肌病复发患者
来说,无论采取何种治疗方案,都旨在解决生育问题,故需
要普通妇科医师和生殖内分泌科医师共同合作。处理前要
对其生育能力和病变严重程度以及其他不孕因素进行综合
评估,制定出个体化的治疗方案。但需要指出的是对于有
生育要求的内异症、子宫腺肌病患者的初始治疗非常关键,
且治疗效果相对于复发患者明显要好,所以我们更应该重
视初始治疗的规范化、个体化,积极助孕治疗,妊娠才是最
好的治疗。

参 考 文 献
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( 2013 -03 -25 收
· 540·中国实用妇科与产科杂志 2013 年 7 月 第 29

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