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先天性巨结肠根治术后并发症的防治

发表者:崔清波 11271人已读

 

    先天性巨结肠(Hirschsprung's Disease)是以病变肠管神经节细胞缺如为特征的小儿外科常见消化道畸形之一。尽管手术治疗先天性巨结肠的历史已半个多世纪,各种术式也趋成熟,但无论哪一种术式都存在一定的并发症,如何防止和减少并发症的发生仍然是研究和解决先天性巨结肠根治术的重大课题。自1999年- 2005年,我院手术治疗先天性巨结肠82例,报告如下。哈尔滨医科大学附属第二医院小儿外科崔清波

资料与方法

1.1一般资料

    本组男62例,女20例;手术时年龄1月-19岁,平均4.1岁,其中<1个月2例,1-6个月4例,7-12个月3例,1-3岁44例,4-7岁14例,7-9岁5例,9岁以上10例。全部病例均经钡剂灌肠及病理检查证实诊断,病变范围:普通型58例,长段型10例,短段型8例,超短段型4例,全结肠型2例。根治术前行结肠或回肠造瘘术4例。

    根治术式:Soave术(直肠粘膜切除,结肠鞘内拖出术)及改良术式44例(其中Soave术21例,经肛门结肠拖出、肛门成形术20例,腹腔镜辅助下Soave术3例),王果法(直肠肛管背侧纵切、心形吻合术)32例,其它术式6例(包括Rehbein术2例,Duhamel术2例,Swenson术1例,Ikeda术1例)。随访时间2月-5年。

1.2 手术方法

    经肛门结肠拖出、肛门成形术(改良Soave术)要点:切缘取直肠齿状线上0 .5cm以内,紧贴直肠粘膜分离2~3cm后,间隙较明显,特别在即将进入腹腔段时尤其容易,并可见到直肠肌层一周膨起,继续分离1~2cm后切开全层,进入腹腔,紧贴肠壁继续分离,结扎相应系膜血管,切除病变肠管后,将正常结肠吻合于齿状线,留置肛管。

    王果法(直肠肛管背侧纵切、心形吻合术)即直肠背侧纵行劈开至齿线而不切除内括约肌,然后将拖出的正常结肠与直肠肛管作鸡心领式斜吻合术。

结果

本组无死亡病例。Soave及改良术术后并发症9例,王果法10例,Duhamel法、Rehbein法及Swenson法各1例。

术后近期并发症:发生20例,占24.4%。包括:小肠结肠炎8例,吻合口并发症5例(其中吻合口瘘2例,吻合口狭窄2例,吻合口炎1例),粘连性肠梗阻4例,尿潴留、直肠回缩、及肛周脓肿各1例。

术后远期并发症:发生12例,占14.6%。包括:术后便秘复发4例,粘连性肠梗阻3例,污粪2例,小肠结肠炎2例,盲袋1例。

讨论

先天性巨结肠术后近期并发症指发生于术后1个月内的并发症[1],最常见的为小肠结肠炎及内括约肌失弛缓。远期并发症指术后1个月后的并发症,最常见的是污粪。综合国内外文献各种巨结肠手术方法术后疗效无显著差异,如表1.2.3[2]。目前普遍开展的经肛门结肠拖出根治术虽然近期结果满意,但尚需远期结果的证明。

 表1.国内19位作者行根治术1904例中随访1017例的并发症(各种术式)

 

早期并发症     发生率(%)                  晚期并发症      发生率(%)

吻合口漏        1.8                       便秘              5.2

吻合口狭窄      3.3                       腹泻              4.5

尿储留          3.4                       肠炎              4.6

肠梗阻          0.9                       失禁             11.2

切口感染        1.6                       污粪             20.5

肛周脓肿        1.7                       肠梗阻           1.5

盆腔腹膜炎      1.3                       闸门             2.1

死亡            3.4                       盲袋             6.4

                         复发             4.5

                         死亡             4.5

 

表2.各种术式早期并发症发生率(%)(总例数6758例)

 

术式        吻合口漏    吻合口狭窄   伤口感染  直肠回缩   不全梗阻    梗阻

Rehbein          2.8           13.1         7.4         /         15.9      11.4

Swenson         14.5          10.5         15.8        2.6         7.9      11.8

Soave            7.7           23.8        10.6         6.7       10.6       9.6

Duhamel          9.5           14.3        17.6         /         23.8      12.7

   总计          7.2           15.2         11.2        2.2        14.3      11.2

 

表3.各种术式晚期并发症发生率(%)(总例数4873例)

 

术式      盲袋  排便   失禁 偶污粪 便秘 肠炎  排尿  继发性   内括约    狭窄   死亡

障碍                          异常  巨结肠   肌痉挛

Rehbein   1.7    0.6    12.6   19.7   7.9   6.3   5.4    11.5      21.6      14.8    ?         

Swenson   /     6.6    15.1    26    10   3.7   10.4    8.5       4.3       8.3    2.7

Soave     /      6.7    17.6   15.7   10.4  13.2  15.3   3.4       5.3       7.8    2.4

Duhamel  17.5    3.2    10    28.3    9.4  4.5   14.3   11.1      11.1       13    1.5

   总计   3.3    3.6    13.6   21.2    9.4  7.3   9.7    8.6       11.9      11.2   2.2

 

    小肠结肠炎是先天性巨结肠最严重和常见的并发症,可发生在任何一种根治术前后,其发生率为15%~50%,病死率达30%左右。高危因素包括:由于肠梗阻、吻合口并发症或内括约肌痉挛使肠内容物积聚,肠内致病菌繁殖,产生毒素侵犯肠粘膜, 目前认为肠道梗阻仍是术后小肠结肠炎发生的主要原因;由于巨结肠患儿存在肠道粘蛋白异常和不正常免疫细胞群及SIgA的跨膜转移受损,使正常的肠道防御体系受到破坏,认为肠道免疫功能异常是发生小肠结肠炎的原因之一[3];术前患肠炎对术后小肠结肠炎发生的影响有较大争议[4];还有研究发现肠炎患儿发生上呼吸道或肺部感染明显增加,68%发生于围手术期,30%与肠炎同时发生[5]

术后小肠结肠炎防治上主要是针对各种病因进行综合治疗,并在此基础上着重加强提高机体免疫力的治疗。术中尽量避免肠道浆膜损伤和腹腔污染可减少肠粘连肠梗阻;注意减少吻合口并发症发生;术后通过吻合口留置肛管3-5天,防止大便淤积;术后2周左右开始扩肛以改善肛门括约肌功能,防止瘢痕形成;同时改善患儿肠道粘膜功能如用中药灌肠,静脉注射谷氨酰胺双肽等也许是降低该并发症发生和使其疗效有显著性改善的新途径[5]。小肠结肠炎易发生坏死,穿孔率高,应重视早期治疗。对出现小肠结肠炎症者可放置肛管并行胃肠减压,用温生理盐水洗肠,并可加灭滴灵保留灌肠;控制感染选用有效的广谱抗菌素,有学者提出病原菌为难辨梭状芽胞杆菌,因此可针对其选用万古霉素或灭滴灵;维持水电解质平衡及支持对症治疗。

任何一种术式均可发生排便功能异常,原因各不同。术后排便功能是生活质量的中心环节。对术后排便功能的影响因素主要有:内括约肌功能、术后“直肠乙状结肠”形态和其他并发症的影响[6]。对于先天性巨结肠根治术,内括约肌的处理是关键[7]。内括约肌的损伤和失驰缓解除不充分是造成污粪、失禁和便秘的主要原因。静息压差、高压区和钡灌肠肛管长度反映内括约肌的功能状态[8]。内括约肌损害使肛管静息压减低、高压区长度缩短,肛管压力屏障作用减弱,而且静息压和高压区长度下降越严重,排便功能越差。排便控制良好者,除了有正常的肛管直肠角度和直肠骶尾曲度外,功能性直肠储存袋的形成以及“直肠乙状结肠”形成的弧度起了重要作用。近年来经肛门手术的应用越来越多,对拖下结肠的解剖和功能的关系应引起足够重视[9]。HD手术直接损伤耻骨直肠肌、外括约肌的机会不应存在,但是若有吻合口或盆腔直肠周围感染者,则影响了该肌群的正常功能。所以此类患儿术后恢复过程特别慢,导致了长期不同程度的­污粪。

佘亚雄等[10]曾随访Rehbein法术后患儿排便功能,发现无1例污粪和失禁,这也说明了内括约肌对排便控制的重要意义。另外,探通直肠后隧道造成骶前神经丛损伤也是可能引起内括约肌功能不良的原因之一。因此,手术中应尽量避免对内括约肌过度损伤,切开位置不能过低,尤其对于较大儿童;同时,探通直肠后隧道时应紧贴直肠后壁,避免副损伤。对Duhamel及其改良术式发生肛门失禁的原因许多作者进行探讨,究其原因可能与直肠后间隙分离过低有关[11],过低的分离损伤了耻骨直肠肌、外括约肌深部纤维,同时过多切除了内括约肌,这些是造成肛门失禁的主要原因,当切开直肠后壁时应在齿状线上1cm处进行, 术中应避免游离过低。笔者认为在分离直后间隙时,应采取保守态度,宁高勿低,因为高了造成内括约肌痉挛未得彻底解决,可辅以内括约肌切开术,较为简单,而低了造成大便失禁,较难处理;失禁也可能是小儿对新肛门适应不良和排便控制未建立所致,但经过6月~1年的扩肛后自行痊愈。Swenson改良法术后失禁发生率12.8%[12],经肛门Soave术后失禁发生率:3.2%,[13]较传统巨结肠术后大便部分失禁发生率(30%~40%)低。经肛门手术失禁原因:手术易损伤内括约肌同时引起内括约肌水肿,致术后内括约肌功能下降,随着水肿消退、排便训练而好转;术后扩肛损伤内括约肌,出现暂时性失禁,因此忌暴力,循序渐进;再则直肠壶腹储存功能因直肠切除而消失出现暂时性失禁,或吻合口狭窄引起。

根治术后约有10%左右患儿便秘[2],原因主要有:①狭窄段切除不够。主要见于Rehbein法。应进行扩肛治疗,无效者行内括约肌切除。②吻合口狭窄。主要见于Rehbein法和Duhamel法,由于吻合口挛缩和术中缝线过密,致疤痕肥厚,造成吻合口狭窄,粪便长期潴留结肠内。③近端扩大肠管切除不够。此情况主要见于长段型巨结肠症和乙状结肠略短的巨结肠症术后。所以手术时除肉眼观察确定病变结肠外,应同时作快速切片检查,以肯定保留的结肠,也可能由于拖下肠端因肠系膜血管短、拖下张力高而缺血,发生神经节细胞变性坏死,引起巨结肠复发,可同时加用腹腔镜或腹部小切口直视下判断完成。④内括约肌痉挛。主要见于Rehbein法和Soave法,由于术中盆腔广泛游离,影响了内括约肌血供,造成内括约肌缺血挛缩。必须行内括约肌切断术或多次强力扩肛术。⑤肠炎反复发作。术后小肠结肠炎反复发作经久不愈,大量细菌毒素吸收,肠壁神经节细胞变性退化失去蠕动功能。梗阻与肠炎互为因果,导致便秘复发。因此,强调肠炎及时诊断,有效治疗。

国内外吻合口瘘发生率为2. 8%~14 .5%[14], 它往往造成腹膜炎、盆腔脓肿,严重者可危及生命。究其原因除感染外,最主要的原因是拉下吻合的肠管缺血、坏死。术中应注意: ①保留近端肠管必须是神经节细胞正常的肠管,这需要术中活检确定,不能单凭术中肉眼或经验判断,特别是已行肠造瘘术后病例,造瘘远侧肠管已废用萎缩。②保留的肠管保证血循良好以及无张力吻合,血循不良及张力太大均可导致吻合口愈合不良。③保留肠管周围脂肪组织应剔除干净,脂肪组织夹在其中易致吻合口愈合不良。④肠道准备不充分时,如肠腔内仍充满大便,应尽量选择对腹腔污染少的术式,如经肛门Soave术,该手术将腹腔感染的可能性降到了最低,少用开放式如 Rehbein法、Ikeda法等,盆腔污染导致感染可致吻合口愈合不良。⑤行Duhamel 术时钳夹过高可导致直肠残端缺血坏死或顶破残端,导致吻合口瘘,所以钳夹顶部应低于残端0. 5cm。

   吻合口狭窄多见于:①钳夹:见于 Duhamel 术, 钳夹后相邻肠管炎性反应严重增厚粘连,形成宽厚的疤痕狭窄环。因此有人主张术后常规扩肛半年。目前已很少采用此法。②环形缝合。Swenson及Rehbein术均需将结肠直肠对端吻合,术后疤痕挛缩环形狭窄,采用斜形吻合可减少此并发症③Soave术式。结肠由肌鞘内拖出,肛管为双层肠壁,易收缩狭窄,预防方法为直肠鞘上部切开,术后扩肛数月,经肛门Soave术亦须术后扩肛。④盆腔感染。吻合口裂开愈合后,直肠周围大量疤痕形成“冰冻骨盆”,严重狭窄,一旦发生只有早期坚持扩肛。

    排尿功能障碍与手术对盆腔神经及神经丛的损伤有直接关系.术中牵拉膀胱,对骶前、直肠两侧分离扰乱较重,可能造成盆神经丛、腹下神经丛、阴部神经丛及膀胱丛损伤,影响排尿及阴茎勃起。比较而言, 常见于Swenson及其改良术。预防方法主要是减少盆腔损伤,尤其是新生儿应紧贴肠壁分离,减少拉钩向两侧牵拉以免损伤神经分支。一旦发生尿潴留,应留置导尿,定时钳夹,辅以针灸、理疗等措施,多可恢复。

    盲袋与闸门综合征为Duhamel 术特有并发症,发生率占6-17.5%[2],其原因为直肠结肠间隔钳夹过低,隔前直肠形成盲袋, 隔本身下垂形成闸门。肛门收缩时,粪便就向前进入盲袋,久之则形成粪石。向前压迫膀胱致尿频尿急;向后压迫肠管致便秘梗阻;闸门下垂,使括约肌不能收紧,致污粪。遇此情况可重新钳夹或行其他根治术。

     术后发生肠梗阻约占9.6-12.7%[2]。原因多为肠粘连,极少数肠套叠。术中应尽量保护肠管,注意腹膜化。早期经保守治疗绝大多数可治愈,晚期梗阻保守无效时,及时手术。近年来非开腹经肛门手术尚未见此并发症报道。

Swenson及Soave术后尚可发生直肠回缩,术中需注意无张力下吻合及吻合端血循情况,行经肛门Soave术时可将拖出肠管与直肠肌鞘缝合数针,术后预防感染,扩肛忌暴力。

    尽管先天性巨结肠的根治术式较多,且经过各种改进,其手术效果也越来越好,患儿死亡率逐渐降低,其生活质量也明显提高,但仍有不同程度的并发症发生。不管选择那种术式,术前充分准备,术中正确操作,术后及时处理是预防并发症的关键。

 

参考文献

1        Kumiko shono ,John M,Hustson,The treatment and postoperate Complication of Hirschsprung’s disease [J].pediatric surg Int ,1994,9,362-365.

2        王果,李振东,主编。 小儿肛肠外科学[M] 郑州:中原农民出版社.1999;501-538.

3        汤绍涛,刘春萍,阮庆兰,等.先天性巨结肠并发小肠结肠炎肠道免疫功能的变化.中华小儿外科杂志,1999,1:18 20.

4        施诚仁,佘亚雄,蔡威,等.巨结肠根治术后小肠结肠炎高危因素分析.中华小儿外科杂志,1994,6:340 342.

5        汤绍涛,周欣, 阮庆兰,等. 先天性巨结肠术后小肠结肠炎高危因素. 中华小儿外科杂志,2001,22:213-215.

6        陈新国,郭宗远,刘润玑,等. 先天性巨结肠Duhamel术后远期功能评价. 中华小儿外科杂志,2005,26:60-63.

7        王果,李振东,主编。小儿腹部手术并发症的预防及处理.北京:科学技术文献出版社,1994.171.

8        温哲,张道荣,牛爱国,等. 先天性巨结肠改良Duhamel术式治疗后远期生活质量评估及对策. 中华小儿外科杂志,2001,5:271-273.

9        古立暖,刘桂海,陈新国,等.先天性巨结肠经肛门结肠拖出术后结肠形态及排便功能观察.中华小儿外科杂志,2003,24:475- 476.

10    佘亚雄,李衷初,金焕明,等.Rehbein氏手术治疗先天性巨结肠2~5年的随访结果.中华小儿外科杂志,1985,6:196 198.

11    童尔昌,季海萍.小儿腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,1991.288-305.

12    李正,王慧贞,吉士俊,主编.实用小儿外科学,     [M].北京:人民卫生出版社,2001.824.

13    刘宇,臧玲,祖因德. Ⅰ期经肛门先天性巨结肠根治术并发症的防治(附19例报告).山东医药,2005,45:35-36.

14    林进汉. 巨结肠根治术后吻合口瘘的防治体会. 实用诊断与治疗杂志,1999,13:60-61.

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发表于:2009-01-25 15:06

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