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原创 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析及临床体会

崔为良 副主任医师 福州市第二医院 骨科
2017-02-07 559人已读
崔为良 副主任医师
福州市第二医院

[目的] 探讨经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效并总结经验。[方法] 205例椎间盘突出症行经皮椎间孔镜手术,并采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)及改良MacNab标准评估手术疗效。[结果]其中203例顺利完成手术,共189例获得随访。术前VAS评分为(6.18±0.97)分,术后3个月为(1.82±1.09)分,与术前比较差异有统计学意义(t=9.13P<0.01)。术后3个月改良MacNab标准为优76例、良95例、中15例、差3例,优良率90.5%厦门大学附属福州第二医院骨科崔为良

 [结论]经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效显著,但该技术学习曲线陡峭,需严格把握适应症及禁忌症。

[关键词] 经椎间孔 内窥镜 微创治疗 腰椎间盘突出症;

腰椎间盘突出症为慢性腰腿痛的常见原因,仅少数病例需手术治疗。目前手术方式已逐渐向微创方向发展,我院对20125~20137月收治的205腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜手术治疗,取得良好的临床疗效并积累一定的临床经验,报告如下。

1 资料与方法

1. 1 临床资料

20125~20137月期间共205例行椎间孔镜手术,其中男156,49; 年龄18~82,平均41.8岁;L3/4 16 L4/5 104L5/S1 83 L4/5 + L5/S1 2例。

1. 2 纳入及剔除标准

纳入标准:腰椎间盘突出症患者,经3个月正规保守治疗无效。

剔除标准:椎间盘钙化明显;L5/S1节段突出的病例髂嵴高于L5椎体上缘;髓核组织游离较远;精神病等影响术中配合的病史;明显腰椎不稳;合并I度以上的腰椎滑脱。

1. 3 手术方法

取健侧卧位,切口取正中线旁开10-14cm(根据患者胖瘦)与髂嵴上缘的交点。用1%利多卡因局部浸润麻醉切口周围、深筋膜及上关节突。先在透视引导下将18 G 穿刺针穿到相应节段的上关节突尖部,再运用双针技术经18 G穿刺针孔插入1枚针头稍作折弯处理的22G穿刺针,到达责任椎间盘并向内注入造影剂碘海醇及染色剂美兰(31)。退出22G穿刺针,经18 G穿刺针孔插入导丝,固定导丝退出18G穿刺针。用尖刀在穿刺点皮肤切开约7mm的切口,沿着导丝插入第1级导杆和导管。沿着第1级导管插入第1级环锯切削上关节突前缘骨质扩大椎间孔;逐级扩大至第3级环锯。取出第3级环锯,沿着第3级导管安放工作套管,透视确定工作套管口直抵突出髓核的位置。安放椎间孔镜,镜下摘除突出的髓核组织,对神经根进行松解,并用双极射频对出血点进行止血、对纤维环进行消融成形等。退出镜子及工作通道,缝合切口。术后卧床休息1天,术后1个月内均在腰围保护下活动,并进行腰背肌锻练,术后3个月内避免剧烈活动。

1. 4 疗效评价指标

采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评估患者术前与术后相比腰腿痛缓解的情况及术后3个月根据改良MacNab标准评估患者腰部功能恢复的情况。采用SPSS 16.0统计软件包进行分析,数据以均数±标准差( x±s) 表示,参数采用 t检验。

2 结果

本组手术时间25~110 min,平均55min;术后住院时间2~7d,平均2.8d1例有脑外伤病史患者对疼痛过度敏感不能耐受手术,1例因术前影像评估不足未能取出责任髓核,均转开放手术。余203例均顺利完成,共189例获得随访,时间6~20个月, 平均12个月。统计学分析显示,术前VAS评分为(6.18±0.97)分,术后3个月为(1.82±1.09)分,与术前比较差异有统计学意义(t=9.13P<0.01)。术后3个月改良MacNab标准为优76例、良95例、中15例、差3例,优良率90.5%

3讨论

腰椎间盘突出症为脊柱外科常见病,目前手术治疗已逐渐向微创方向发展。经皮椎间孔镜技术(TESSYS技术)是2003年德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出的[1]。具有手术创伤小、出血少、手术时间及术后卧床时间短和恢复较快等优点[2]

但该技术学习曲线陡峭,初学者手术时间(包括安放工作通道时间+镜下手术时间)较长,甚至可长达4小时以上,而长时间维持体位有一定困难,进一步增加手术难度。初学者术中透视量较大,术者不论是穿着铅衣或为躲在铅屏后面而来回走动体力消耗都较大。所以术前对患者进行评估及适应症的把握很重要,尤其是初学者。由于镜下手术对视野要求高,如果出血较多,会明显影响术者的操作,为疲于止血,大大延长手术时间。所以要求患者出凝血时间正常,一周内没有使用活血及抗凝药,术中血压要控制在正常,并避免经期手术。初学者也要尽量避免椎管封闭史且病史较长的病例,这样病例粘连较严重,在松解粘连过程在,出血较多,影响手术操作。术前影像的评估尤为重要。腰椎过伸过屈位片应排除腰椎严重不稳及腰椎I度以上的滑脱。骨盆正位片可了解髂嵴的高低,如果髂嵴高过腰5椎体的上缘,处理腰5/1椎间盘有一定的难度,除非椎间盘髓核向下脱出而没有游离。椎弓根(椎间孔的下界)长度在评价手术的难易较为重要,在以往的文献中均未提及,椎弓根短(小于3mm)的椎体其上关节基底均较肥厚,环锯在做关节突的切削时经常会向前滑入椎间隙内,将TESSYS手术做成YESS手术,对神经根及硬膜囊的减压不充分。腰椎CT可了解椎间盘有无钙化及钙化的大小,如果钙化的范围大(≥5mm)不适合做,但对于一些小范围的钙化灶,且未与周围的骨性结构相连的,可以连周围的软组织一并取出。但临床上有一类病例,钙化的范围大,病史较长且反复,但本次发作时间较短症状较重,以腿痛明显,可考虑系新突出的髓核压迫神经根所致,术中仅单纯摘除新突出的髓核组织,可不对钙化部分作任何处理。      

术中体位可采用侧卧位或俯卧位,侧卧位下可以使硬膜囊偏向对侧,手术更加安全,还可以做直腿抬高试验。但侧卧位下手术,术者只能对患者进行单侧操作,不能同时在一个体位下进行两侧的操作,并且侧卧位患者体位不固定,术中透视次数较多,手术时间相对更长[3]。术中直腿抬高试验,仍为阳性可以认为术中减压不彻底,但转为阴性并不是代表已经充分减压。因为椎间孔镜是在生理盐水不断的冲洗下完成的,炎性介质被冲洗散去也可以导致症状的完全消除。不能仅以此作为手术中止的标志,这一类患者有在术后第二天或第三天症状反复的可能。

摘取髓核的大小及多少也不是手术是否结束的信号。髓核的颜色可作重要参考。病史短(1~2周内)责任髓核可为蓝白相间的(图1);病史稍长的(>2周),白色部分会变淡黄色,并且在其表面还有一点淡红色的炎性改变(图2);病史更长的(>1个月),髓核与硬膜囊接触的表面还会因为长期的慢性炎症而变粗糙及硬化,且在取出时,因为髓核与硬膜囊及神经根粘连处的撕裂,病人会有明显的下肢麻痛不适。笔者认为,手术结束的关键信号是看神经根及硬膜囊的搏动有没有恢复。

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1                  

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2

环锯的深度原则上一般不超过同侧椎弓根内侧缘,但有极少数(本组有2例)病例,神经根被髓核挤推到椎间孔的内侧且水肿较严重,环锯虽然没有达到椎弓根内侧缘,仍有损伤神经根的危险,故术中进行环锯切削时,如果患者下肢疼痛明显,即便环锯没有达到椎弓根的内侧,也不排除神经根损伤的风险。

本组病例共有3例术后效果不理想,术中没有摘除目标椎间盘髓核,患者在术毕症状均有很大程度的缓解,但在术后两、三天症状加重,笔者认为,因为术中盐水的冲洗,神经根的化学刺激暂时性的解除,但物理压迫还在。术后随着化学物质的不断积聚,症状再次出现。

另有5例复发,分别在术后第1天,第7天,第14天,第5个月,第7个月,前3例为短期内复发,均在咳嗽及排便等腹压明显增加时发生,后两例追问病史,术后3个月内腰部过度活动。5例均在明确复发后再次行椎间孔镜手术治疗,症状均缓解。笔者认为术中对椎间隙内的髓核组织钳夹,如有松动即便未压迫神经根及硬膜囊也一并取出,可一定程度上预防短期内复发。而减少腰部的过度活动及积极的腰背肌锻练,可以一定程度上预防中远期的复发问题。

4结论

椎间孔镜手术能够替代大部分椎间盘传统手术,且手术创伤小、恢复快,是一值得推广的手术方式。但该技术学习曲线陡峭,术前如果没有严格把握适应症及禁忌症,会明显增加手术的失败率。

参考文献:

[1] Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscpic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases [J]. Spine, 2006, 24: 890-897.

[2]许兵,丁岚,吴波,等. 椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28 (5): 42-43.

[3]楚磊,晏铮剑,陈亮,等.不同体位下经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(2):166-167.

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崔为良 副主任医师

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