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崔雨田 三甲
崔雨田 主任医师
山西省肿瘤医院 头颈外科

为什么甲状腺癌要行甲状腺全切术?(一)

看病找个老乡,老乡给找个邻居(同学、牌友、酒友。。),大部分人看病的模式是这样的,得不到合适的治疗从这一步就开始了。山西省肿瘤医院头颈外科崔雨田

为什么甲状腺癌要行甲状腺全切?  这里仅从全切后生存率的角度分析一下。依旧习惯引用发表在国外某权威杂志一篇文章节选开始这个话题,该文章为ATA(美国甲状腺协会)甲状腺癌指南引用并且收录的一篇主要参考文献(后附原文)。这是一篇临床回顾性研究,共收集了1968-1998年间共1000例分化型甲状腺癌(乳头癌+滤泡癌)的初次手术的治疗情况,分A、B、C三组病人,全部病人都给予术后服用甲状腺素片的TSH抑制治疗,部分病人手术后行碘131治疗。其中,A组病人行甲状腺双侧次全切除术,B组病人行单侧腺叶切除+对侧次全切除,C组病人行甲状腺全切除或近全切除术。各组20年生存率分别是76%, 85%, 和 92% 。所得出的结论:甲状腺癌的首次手术治疗对甲状腺癌术后的长期生存率有很大影响,不同术式的三组病人生存率有显著的统计学差异,初次手术采用甲状腺全切或近全切明显有着更好的预后和生存率

肺癌等其他癌症的生物学特性不同,甲状腺癌是发展很缓慢的一型癌症,也正因为如此,即使手术有残留或手术彻底性不足,却可以在3-5年长时期内没有明显的症状或表现,也就是说二者的短期生存率没有明显差别。但是,从上面文献所述可以看出,首次手术治疗时采用不同的术式,其远期生存率有明显的差异,甲状腺叶次全切除术组(76%)和甲状腺全切除术组(92%)的20年生存率相差16%之多。也正因为如此,在最新版国际通行的甲状腺癌治疗指南里面明确指出:保留腺体组织>1g的甲状腺次全切除术不适宜甲状腺癌的治疗(Subtotal thyroidectomy, leaving > 1 g of tissue with the posterior capsule on the uninvolved side, is an inappropriate operation for thyroid cancer)。而国内很多医院,甚至包括专科的肿瘤医院目前甲状腺癌的主要术式就是甲状腺次全切除术。

也有第一次手术医生技术不到位,担心并发症出现而保留部分腺体并美其名近全切除术的情况,这样的情况我在“伪全切术”文章里有谈。

甲状腺次全切除术(subtotal thyroidectomy  ST)要保留比较多的腺体组织,但是所保留组织的体量不能满足人体生理所需,一样需要补充外源性甲状腺素,但是却给术后碘131治疗带来困难,甚至要二次手术切除保留过多的甲状腺,造成患者的痛苦和负担。一些医生包括一些肿瘤专科医院所以采用甲状腺次全切除术(ST)其目在于:通过保留一部分甲状腺组织回避开甲状腺后被膜中的甲状旁腺和喉返神经,不用或不能解剖保留甲状旁腺及其微血管血供的前提下,因为喉返神经损伤后会造成声嘶甚至呼吸困难,而甲状旁腺及其微血管如果不能很好保留造成功能下降,则会造成低钙,出现手足麻木、甚至抽搐等并发症。精细化甲状腺背侧被膜解剖和环甲间隙梯次解离这两大现代甲状腺外科核心技术的应用则很好解决这些问题,也因此,欧美等国家安全开展甲状腺全切术有60多年之久。实际上,国内一些医生完全能够做到在不损伤甲状旁腺功能的前提下完成甲状腺全切除术,也就是说,术后甲状旁腺激素不低于正常值。

当然,不是说所有的甲状腺癌都必须要做甲状腺全切除术,甲状腺全切除术的实施是有严格的适应症,需要有能力专业的头颈外科医生根据病情掌握。其次,甲状腺次全切除术(subtotal thyroidectomy  ST)和甲状腺近全切除术(near-total thyroidectomy  NTT)是两个截然不同的概念,二者的区别和全切的适应症这些问题都将在我以后的文章里面陆续谈到。

一点说明,之所以常常引用国外的文献资料说明一些问题,原因是国内学术风气问题,其文献资料可信度低,同时也无类似的文献可参考。当然,很多原因造成这样的现实。首先,在欧美,国家及卫生医疗保险机制的健全,个人的就诊医疗资料终生得以完整保存,在方便患者就诊以及医生随访跟踪病情的同时也积累起来庞大的数据库,医疗机构和研究所可以共享彼此的资料和数据,这是一笔属于国家和全体公民的无形财富。在此基础上,临床科研可以很容易通过建立大标本病案并通过统计学分析得到科学的结论。反观国内,国家级的患者数据库的建立遥遥无期,甚至连一个跨省医保联网实现起来都因为各自的利益问题而阻力重重。难以置信,某省城的数家三级甲等的大医院里只有一家医院有随访制度,其他的自建院至今竟然从来没有随访制度,更不要说资料数据共享。如此的国情现实情况下,医生就算做一些临床研究也要把大量的精力耗在资料的跟踪、积累、收集、甄别上面了,加上很多患者根本不能理解和配合,甚至有反感和抵触的情绪作怪,这样的现实情况下,中国的医生想做点工作做点研究其所经历的困难可想而知,其学术研究水平和结果自然也同样可想而知。

隐隐觉得这是我们共同的悲哀!    

篇幅所限,简单谈到这里,详细情况面诊再谈。                                  

附原文:   This retrospective clinical study was designed to analyze the impact of the initial surgical procedure on the survival of 1000 patients with differentiated thyroid cancer of follicular cell origin who had a thyroid operation and were followed for the 30 years between 1968 and 1998 (median 14 years) in an iodine-deficient region where goiter is endemic.  ……  Group A consisted of 336 patients with differentiated thyroid cancer (DTC) who were treated with bilateral subtotal thyroidectomy in our institution or elsewhere. Group B consisted of 158 patients with DTC who were treated initially with unilateral total lobectomy and contralateral subtotal lobectomy in our institution or elsewhere and underwent reoperation in our department. Group C consisted of 506 patients with DTC who were treated initially with total or near-total thyroidectomy in our department.  ...... The 20-year survival rates were 76%, 85%, and 92% for groups A, B, and C, respectively. The survival difference among the patients of group A and groups B and C was found to be statistically different (p < 0.001). Long-term survival of patients with differentiated thyroid cancer living in endemic areas for goiter can be influenced by the initial surgical treatment. Patients treated initially with total or near-total thyroidectomy appear to have a better prognosis.

2017-3-9 补记:

因之前写了一系列的甲状腺全切手术的文章,最近发现总有患者误会,以为我推崇甲状腺全切手术,全部手术都要做甲状腺全切的。

其实这点是大大误解了。我写那一系列关于全切手术的文章的时候,山西能开展的全切手术还很少,其中还参杂不少伪全切,感慨很多甲状腺全切手术未能施行,故而写了那一系列的文章。如果肯用心读这些文章,能察觉到我当时因为现状和理想之间的落差而焦虑和无奈的心情,所以写这些文章也是无奈退而求其次,想通过教育患者以求推动进步。

甲状腺全切手术因为要保全微小的甲状旁腺及其功能,是真正需要很高的技巧和技术,有时术者因为担心出现严重甲状旁腺并发症而只做了甲状腺半切或者次全或者近全,这样的技术水平能达到的也就是半、次、近的水准了。甲状腺手术是一个精细手术,不可以采用其他大脏器的普外手术的一些做法的理念。

即使在今天,还听到有患者做第一次手术采用了所谓近全切术式,近全切也就是保留了少量腺体组织,这在术后需要做碘131的时候就需要更大剂量的放射性碘来清除残余的正常甲状腺,使在经济上和身体上付出额外的代价,其实,近全切手术更多是应用在二次或多次的困难手术中更为恰当,当然专业人士是可以从中读到施术者因为没把握完成全切手术退而求其次的胆怯。

根据国内和国际最新的指南要求,甲状腺癌的手术应该只有全切和半切两种术式,而至于采用全切还是半切,这是临床适应症选择的问题了。即使是切除甲状腺一半,也要完全保留同侧甲状旁腺,因为甲状腺癌超长时间的存活率,完全存在再次需要手术的可能,同样这也是很多不够精细手术术后再次手术会那么难那么难的原因。

如果全切手术技术没有问题,那么其他术式自然没有问题了,因为核心问题根本不在甲状腺保留量的多少,而完全在于甲状旁腺的辨识和功能保留技术和技巧。

本文系崔雨田医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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