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崔文瑶

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副主任医师 副教授
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就诊指南

大转子滑囊炎

发表者:崔文瑶 1945人已读




什么是大转子滑囊炎


"大转子滑囊炎”是既往临床描述髋关节外侧周围的所有疼痛伴有局灶性压痛,但鉴于炎症的四个基本特征中的三个:红、肿及热不常见,只有痛是一个特征,因此“大转子滑囊炎”的诊断描述被认为是不合适的。而多采用“股骨大转子疼痛综合征”。


大转子疼痛综合征(greater trochanteric pain syndrome, GTPS)往往合并于一些腰痛及臀部症状中,是髋关节侧方疼痛的常见原因。大多数患者对保守治疗有反应,少数难治性病例需要外科手术治疗。多年来,这种情况一直被认为是由大转子滑囊炎引起的;最近几年提出臀中肌或臀小肌的肌腱病/撕裂是潜在病因。





发病原因及病理


大转子疼痛综合征患者的放射学检查结果显示,滑囊炎发病率在4%至46%之间,臀肌腱病变在18%至50%之间。且两者往往共同存在。其中男女比例大约为2.4:1,运动员,特别是长跑,自行车等项目运动员较易发病。
GTPS确切病因尚不清楚,包括:臀中肌和小肌腱病/撕裂,转子滑囊炎和外部髋关节炎;滑囊炎和肌腱病常常共存。


股骨大转子滑囊炎多为跨过或者止于大转子的肌肉或肌腱的反复摩擦导致的炎症,受损机制可能为外伤或反复劳损等。跑步姿势不良、长距离行走及自行车骑行者(特别是座位过高)也会导致该部位滑囊炎症。此外激发因素可能还包括脊柱侧弯、长短腿、肌肉无力等原因。
臀中肌和臀小肌的过度激活或者重复激活可能会导致大转子附近产生压痛点,大转子是这些肌肉的主要远端附着点,与远端附着点相关的粘液滑囊发炎或者髂胫束膜才是导致疼痛的原因之一。最近的磁共振及其他临床研究也表明,臀中肌和臀小肌远端附着点肌腱的撕裂或变质也可能会导致大转子区域产生疼痛及髋关节外展肌的相对无力。





临床症状及检查诊断


在临床上,本病症状较为明显,多表现为股骨大转子周围局部肿胀,一般不涉及大腿后部,往往可放射至大腿外侧及大腿前侧,典型起病模式为慢性、潜伏发作,髋部外侧偶有间歇性尖锐痛,一般与下背痛或外侧膝关节疼痛合并出现,可能会引起异常步态。久站、久坐或侧卧位压迫疼痛部位可加重症状,临床查体上,外展、外旋主动抗阻或牵拉大腿后外侧肌肉都可加重该症状出现。
Lequesne等提出了GTPS诊断标准包含以下6种影像诊断征象,可以表现为单个征象或多种征象:臀肌腱病gluteal tendinopathy、肌腱撕裂tendon tears、转子滑囊炎trochanteric bursitis、髂胫束增厚iliotibial band thickening、骨髓水肿bone oedema、骨侵蚀bone erosion。
超声检查是诊断大转子滑囊炎的首选。滑囊炎时可见滑囊增宽积液(左下)。同时超声检查还能显示臀中肌和臀小肌转子附着处的腱病钙化等(右下)。还可于超声引导下行滑囊内的注药治疗.






治疗


初期治疗包括一系列保守干预措施,包括物理疗法,局部皮质类固醇注射,PRP注射,冲击波疗法(SWT),限制运动,止痛和抗炎药物以及减轻体重等。大多数病例以保守措施解决,成功率超过90%。

GTPS对大多数人来说是自限性的。但仍有少数病例持续存在;这些病例被称为难治性病例,可能需要以滑囊切除术,髂胫束带(ITB)延长术或臀肌腱修复术等外科手术。目前,尚无明确的GTPS治疗方案。
附:

臀中肌综合征(臀中肌筋膜炎)


臀中肌和臀小肌的解剖部位:髂骨翼外面,臀中肌后部位于臀大肌深层,臀小肌位于臀中肌深层。
起点:髂骨翼外面。止点:股骨大转子。功能:近固定时,使髋关节外展;前部使髋关节屈和内旋。后部使髋关节伸和外旋。远固定时,一侧收缩使骨盆向同侧倾;两侧前部肌纤维收缩,使骨盆前倾,后部肌纤维收缩使骨盆后倾。
臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面,其前2/3肌束呈三角形,后1/3为羽翼状,向外下走行,至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角,为主要的髋关节外展肌,并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆,从而稳定躯干,特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动,如弯腰、直立、行走、下蹲等,臀中肌都起很重要的作用,因而易产生劳损,尤其当突然改变体位时,更易损伤。

臀中肌综合征临床表现:臀部酸痛,深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧,少数可感小腿外侧不适,但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病,约1/5可为急性发病。体检时直腿抬高可有臀部疼痛,多无典型放射痛,加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点,或有痛性筋束。激痛点可一个或多个,可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛,报道的399例臀中肌综合征中,合并其他部位肌筋膜痛或慢性劳损者178例,常见为骶棘肌、腰方肌等,使症状、体征趋向复杂化。
臀中肌综合征诊断:依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点,无神经根性刺激症状,无真正的放射痛,直腿抬高试验局限于臀部痛,小腿的神经系检查阴性。本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及;梨状肌综合征的压痛点较低,梨状肌牵拉试验阳性。至于臀上皮神经卡压综合征,两者不易区别,有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中,穿出点易受卡压,虽产生相似的疼痛,但后者较浅。
鉴别诊断:臂上皮神经炎 臀上皮神经炎是因为损伤而造成严重的腰臀部疼痛,亦可以称为臀上皮神经损伤,臀部可触摸到条索状物,认为系臀上皮神经离位所致,故此也称为“筋出槽”。
患侧腰臀部疼痛,呈刺痛,如撕裂样,大腿后侧膝以上部位可有放射痛,急性期疼痛较剧烈,弯腰受限,起坐困难,由坐位改站位时需攀扶他人或物体, 病人常诉疼痛部位较深,区域模糊,没有明显的分布界限,检查时可在髂嵴中点直下3-4cm处触及"条索样"硬物,压痛明显,有麻胀感,直腿抬高试验阳性, 但不出现神经根性症状。
病理:臀上皮神经为第1-3腰神经后支之外侧支,在股骨大转子与第3腰椎连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜,分布于臀部皮肤,一般不易摸到,当背部肌肉长期紧 张,走行于髂嵴上方的部分神经或纤维束,容易受到磨损,产生水肿充血,神经变粗大,周围软组织发生无菌性炎症,充血肿胀,因而造成疼痛。

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发表于:2020-07-10 07:13

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