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陈曦 三甲
陈曦 副主任医师
德阳市人民医院 骨科

组合推移皮瓣修复多发性褥疮


摘要 目的  采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮的临床方法。方法  2003年4月—2008年3月用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,其中骶尾部6例;股骨粗隆4例;坐骨结节3例。均为四度褥疮。手术彻底扩创后,然后根据创面及潜在腔隙的大小、皮瓣张力情况选择皮瓣的组合方式,将皮瓣覆盖整个创面。所有病例均获随访,时间1~6年。结果  术后皮瓣全部成活,余未复发。2例伤口窦道形成,经二次掻刮后痊愈。结论 组合式推移皮瓣可修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处褥疮,一次性消灭创面。皮瓣设计组合灵活,手术操作简单,是修复多处褥疮较大软组织缺损的一种有效方法。德阳市人民医院骨科陈曦

关键词  组合式推移皮瓣  修复  多发性褥疮

中图分类号 R622.1  R632.1       文献标识码 B

Combined advance flaps for treatment of multiple bedsore

Abstract Object  To summarize the methods of the therapy for the multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity by combined advance flaps. Method From April 2003 to March 2008, 13 cases of multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity were repaired by combined advance flaps. There were 6 cases in sacrococcygeal region, 4 cases in femur trochanteres, 3 cases in ischial tuberosity. All of the bedsores were phase Ⅳ. The wound repair was determined by the wound conditions and tension of flap. All patients were followed up for 1 to 6 years. Result All the flaps were survived.  No recurrence of bedsore was observed. There were 2 cases of sinus. All of sinuses were repaired by scraping. Conclusion Combined advance flaps could repaired multiple bedsore in sacrococcygeal region, femur trochanter and ischial tuberosity in one person to recove the wound. There were several advantages in advance flaps, such as it it a simple operation, skin graft was not necessary, the person could be easy nursing. So combined advance flap is a good alternative method in repairing multiple bedsore.

Key words combined advance flap, repair, multiple bedsore

 

褥疮在临床上多见,如不及时有效处理,创面向深部蔓延扩大,肌肉、骨骼坏死和出现多系统并发症。自1977年Poland等报道应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部褥疮以来,国内外相继采用带血管蒂肌皮瓣移植、肌皮瓣转位等治疗各部位褥疮取得了良好的效果[1],但手术难度及手术范围较大,供皮区需植皮处理,特别是对于年老伴有多器官基础性疾病的多部位、多发性褥疮的处理更加棘手。我科于2003年4月—2008年3月采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,术后效果满意。现报告如下:

1.临床资料

1.1     一般资料

本组13例,男9例,女4例,年龄28~72岁,平均年龄50岁。致病原因:外伤性下肢截瘫3例;多发性损伤但无瘫痪4例;严重内科疾病长期卧床6例。褥疮部位:骶尾部6例;股骨粗隆4例;坐骨结节3例。褥疮面积:最小8cm×5cm,最大21cm×14cm,均为四度褥疮。褥疮潜在腔隙底部离创缘距离:5 cm~12cm。

1.2       手术方法

1.2.1 术前治疗  常规创面做细菌培养及药敏试验,对内科基础性疾病正规治疗,纠正贫血、低蛋白血症。加强换药减少坏死组织及渗出。术前3天应用灭滴灵敷料湿敷创面。

1.2.2 手术操作要点:①创面准备:术中先切除溃疡、坏死组织及周围疤痕组织,凿去裸露的坏死骨皮质及骨突,使形成新鲜创面。再以双氧水冲洗及碘伏浸泡10分钟。②组合皮瓣选择:根据创面及潜在腔隙的大小,皮瓣张力情况选择皮瓣的组合方式,将皮瓣覆盖整个创面。本组采用双V-Y推移皮瓣8例(骶尾部5例,股骨粗隆部1例,坐骨结节2例);V-Y推移皮瓣+双蒂皮瓣2例(股骨粗隆2例);V-Y推移皮瓣+转移皮瓣3例(骶尾部1例,股骨粗隆1例,坐骨结节1例)。V-Y推移皮瓣以褥疮边缘为底,外侧为顶,在褥疮的一侧或者两侧做V形筋膜皮瓣设计,其顶点到底边的距离稍大于褥疮的直径。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织达臀大肌筋膜层, 在臀大肌筋膜层下解剖并部分翻起皮瓣, 保留中央的大部分与底部的臀大肌相连。术中注意保护臀上、臀下动脉的肌皮穿支。加做双蒂皮瓣时,在未做V-Y推移皮瓣的一侧离创面边缘约5cm处做与创面边缘平行的切口,长度比褥疮直径长2~4cm,剥离皮下组织至深筋膜层,将双蒂皮瓣与对侧V-Y推移皮瓣进行对接缝合。加做转移皮瓣时,在创面一侧臀部作一似“斧头”形皮瓣,以创面一侧皮缘为皮瓣的内侧缘,长度与对侧创缘等长,底边一般与创面底边等长。在内缘切口中上部向外上方延展10~20cm,再向底边作“V”型臂。松解旋转蒂下筋膜后与对侧V-Y推移皮瓣进行对接缝合。三种组合方式下的所有皮瓣均在可完全覆盖创面且达到无张力缝合创面,供区创面也可一期缝合,皮瓣下常规置放负压引流条。

1.2.3 术后处理

     病床以泡沫垫空臀部,勤翻身防止皮瓣受压,适当输血和白蛋白补充营养。静脉给予敏感抗生素5-7天,48h后拔出橡皮引流条,术后2-3周拆线。

2 结果

      本组两例伤口形成窦道经二次掻刮换药后痊愈,其余切口均一期愈合,所有皮瓣完全成活。

3 讨论

     随着社会的进步,临床上胸腰椎骨折、心脑血管意外、股骨骨折等因素导致的卧床病人越来越多见,因此压迫性褥疮的发生也随之增加[2]。大而深的褥疮,,由于褥疮创面及四周皮下组织内形成感染的滑液囊,潜在死腔大,周围为血运差的瘢痕组织,甚至继发深层骨感染,使用非手术方法治疗非常困难。针对全身情况允许的患者,应积极采用手术方法进行治疗。

       臀部局部皮瓣转移是治疗骶部褥疮的首选方法,设计用于修复的筋膜皮瓣与肌皮瓣的类型较多。一般臀骶部肌皮瓣的选择应根据创面的部位、大小而定,以就近、便于转移和便于供区缝合为原则[3]。臀部推移皮瓣就是常用的方法之一[4]。筋膜皮瓣对缺血耐受性好,比肌瓣更能耐受压迫,有较高的机械性抵抗力,同时降低了术中出血,增加了皮瓣成活率。[5]。局部V-Y推移皮瓣虽然是最可靠的修复方法,操作简便,但由于皮下蒂的限制,其推进幅度较小,不能修复较大创面。一般来说单侧推移筋膜皮瓣可用于修复缺损小于10 cm 的创面,而如果创面大于10 cm , 单侧修复有困难,应行双侧皮瓣修复[6]。有学者[7]采用将传统的V型切口切成锯齿状,另外将肌皮瓣行多层切开,使皮瓣在三个层面上滑移,比传统皮瓣增加了皮瓣推进幅度,从而使单侧推进即可修复直径达10cm的褥疮。对于坐骨结节部位的褥疮宜可选臀大肌下部肌皮瓣修复,对股骨大粗隆处褥疮也可选用臀大肌下部肌皮瓣修复,如果臀大肌已被用于其他创面修复时,可选择双叶阔筋膜张肌皮瓣[8]

      本组采用组合式推移皮瓣修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处巨大褥疮13例,其中褥疮直径最小的8cm,最大的24cm。通过不同的皮瓣组合方式进行修复:双V-Y推移皮瓣8例,V-Y推移皮瓣加双蒂皮瓣2例,V-Y推移皮瓣加转移皮瓣3例。术中切除褥疮边缘,凿平骨突,减少了对皮肤的顶压。由于有较厚实的脂肪垫衬垫,具有较好的缓冲作用也增强了皮瓣的耐磨,降低了褥疮复发。皮瓣选择灵活,根据可根据创面大小、皮瓣的张力选择皮瓣组合方式。术中不需显露血管,供区皮肤可推移闭合创面后供区不需植皮处理,而带蒂皮瓣转移后的供区往往需要植皮修复创面,简化了手术程序同时减少了并发症的发生。双向V-Y推移皮瓣可修复较大面积的缺损,而潜在腔隙较大的股骨大粗隆部褥疮用双向V-Y皮瓣需谨慎,因为皮瓣下方无软组织,肌皮血管已受损,一旦切取“V”形皮瓣时皮肤容易游离,导致皮瓣缺血坏死。应选择潜在腔隙距创缘最近的面做单侧V-Y推移皮瓣加对侧的双蒂皮瓣减张缝合,并预留缝线,一周后打结闭合供区切口。双蒂皮瓣血供丰富,易成活,不存在血管变异问题,且供区与受区相邻,供区隐蔽, 无重要的组织,但有修复的面积有限、推移的幅度不大等缺点[9]。而坐骨处褥疮由于皮肤相对松弛,游离度较大,故可以采用单侧V-Y推移皮瓣加转移皮瓣缝合。V-Y推移皮瓣加转移皮瓣操作与张功林[10]等人的手术方式类似并加以改进,切取皮瓣时的深度以切开肌膜为宜,使皮瓣获得最大的游离度,切忌将皮肤与筋膜分离以致皮瓣缺血。

      除了术中皮瓣的选择和操作,手术成功的关键还有在术前加强营养,纠正贫血,清除褥疮局部坏死组织后用优锁溶液或敏感抗生素溶液湿敷,改善创面情况,控制感染。术中在距褥疮创面0. 5~1 cm 正常组织内由浅入深完整地切除全部褥疮,包括窦道、坏死组织、炎性肉芽组织、瘢痕组织、感染的滑液囊。手术清创是否彻底主要是以创面出现广泛渗血为标志,然后以碘伏浸泡十分钟,这也是避免术后感染和保证手术成功的重要环节之一。一般拆线应于术后12~14天间断进行,不可太早。术后应经常翻身,避免骶部长时间受压。巨大褥疮的骨外露、感染和术后积血难免存留一些腔隙加上基础性疾病控制不好,皮瓣下感染难免,故应术后常规放置引流条引流,加强原发病和全身支持的综合治疗,一旦形成窦道要及时进行掻刮、置管冲洗[11]

       因此,我们认为组合式推移皮瓣可修复骶尾、粗隆、坐骨结节多处褥疮,一次性消灭创面。皮瓣设计组合灵活,手术操作简单,是修复多发性褥疮较大软组织缺损的一种有效方法。

 

参考文献

1.   韩守江, 杨连根, 孙帮建, 等. 腰骶部菱形筋膜蒂皮瓣修复骶尾部褥疮. 中国修复重建外科杂志, 2005, 19(10):848-849.

2.   莫选菊, 劳永慈. 提高褥疮治愈率的护理体会. 实用医学杂志, 2001, 17 (4) : 347-347.

3.   王丽建, 邱强, 龚文汇, 等. 肌皮瓣转移修复臀骶部褥疮及溃疡. 中华显微外科杂志, 2001, 24: 305-306.

4.   Josvay J , Sashegyi M , Kelemen P, et al. Clinical experience with the hatchet-haped glutes maximusmus culocutaneous flap. Ann plast Surg, 2005, 55(2) :1792-82.

5.   Meltem C, Esra C, Hasan F, et al. The gluteal perforator-baxed flap in repair of pressure sores. Br J Plast Surg , 2004, 57(4) : 342-347.

6.   Borman H, Maral T. The gluteal fasciocutaneous rotation advancement flap with V-Y closure in the management of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg, 2002, 109 (7) : 2325-2329.

7.   张增方, 田守权, 娄宏亮, 等. 应用多层次滑移单侧臀大肌推进肌皮瓣修复骶部褥疮. 中国创伤骨科杂志, 2000, 2(1):77.

8.   董书雄, 陈仁春, 殷圣银. 应用肌皮瓣转移修复骶部褥疮. 中华显微外科杂志, 2002, 25(4):302-302.

9.   周风金, 胡万华, 范少地, 等. 双蒂跟外侧筋膜皮瓣修复跟腱外露. 陕西医学杂志, 2003, 32(6): 554.

10.张功林, 章鸣, 凌爱军,等. 臀部V-Y旋转前移皮瓣治疗骶部褥疮. 实用骨科杂志, 2007,13(11): 687-689.

11.侯春林. 褥疮治疗和预防. 上海科学技术出版社, 1997: 13 – 14.

陈曦
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