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陈永杰 三甲
陈永杰 主治医师
哈医大四院 神经外科

椎管内外沟通肿瘤手术中脊柱稳定性的重建

陈永杰1,2 陈赞1 吴浩1 菅凤增1

  1. 1.  首都医科大学宣武医院神经外科2. 哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科哈尔滨医科大学附属第四医院神经外科陈永杰

【摘要】 目的 探讨椎管内外沟通肿瘤术中脊柱稳定性的保留及重建。 方法 回顾性分析26例椎管内外沟通肿瘤患者的临床资料,16例术前骨质受肿瘤严重侵蚀,10例骨质受肿瘤侵蚀轻微或未侵蚀,但术中需要打开椎间孔切除肿瘤。20例采取半椎板+受累椎间孔后壁切除,6例采取全椎板+受累椎间孔后壁切除。23例采取单纯后正中入路,3例采取前后联合入路。除颈3-7行侧块螺钉植入,其余椎体行椎弓根螺钉植入固定。 结果 所有患者术后3周内戴外固定支具下地活动,术后3个月至1年复查,未见内固定物脱落及断裂现象,无脊柱滑脱、后凸及侧弯畸形。 结论 椎管内外沟通肿瘤手术过程中,不管术前已经影响到脊柱的稳定性,还是术中由于打开椎间孔影响到脊柱稳定性,均需要行内固定。

【关键词】 椎管内外沟通肿瘤;脊柱稳定性;内固定

Reconstruction of spinal stability for intra- and extra-spinal tumor in operation

CHEN Yong-jie1,2, CHEN Zan1, WU Hao1, et al.

1 Department of Neurosurgery, Xuan wu Hospital, Capital University of Medicine, Beijing 100053, China; 2 Department of Neurosurgery, the Fourth Hospital, Harbin Medical University, Harbin, Heilongjiang 150001, China

[Abstract] Objective To investigate the preservation and reconstruction of spinal stability for intro- and extra-spinal tumor in operation. Methods Clinical data of 26 patients with intra- and extra-spinal tumor were retrospectively studied. The bone was destroyed by tumor severely in 16 patients, the bone was not destroyed by tumor or destroyed not so severely in 10 patients, but the facetectomy was needed for the removal of tumor. The hemilaminectomy and facetectomy was performed in 20 cases, and laminectomy and facetectomy was performed in 6 cases. The tumor was excised through posterior approach in 23 patients, and through posterior approach combined with anterior approach in 3 patients. The pedicular screw fixation was performed in all the vertebral body except cervical 3 to 7 in which lateral mass screw fixation was performed. Results All patients began to do exercise with the support of simple external brace within 3 weeks postoperatively, there was no displacement and fracture of the instrumentation of internal fixation, and no spinal spondylolisthesis and deformity. Conclusion The spinal stability was destroyed in operation because of facetectomy and laminectomy, sometimes, the spinal stability can be destroyed by the tumor because of the bone erosion pre-operatively. The internal fixation should be performed for the reconstruction of spinal stability.

[Key words]  Intra- and extra-spinal tumor; Spinal stability; Internal fixation

 

椎管内外沟通肿瘤约占椎管内肿瘤的15%,以神经源性肿瘤为主,肿瘤通过椎间孔沟通椎管内外,约半数以上肿瘤会引起椎体及其附件骨质破坏,并且手术中还需要切除部分骨质以暴露肿瘤,这就会影响到脊柱的稳定性,术后需行脊柱内固定。目前,国内神经外科医生对脊柱稳定性的认识不足。本文回顾性分析了宣武医院神经外科脊柱组自2010年9月-2012年2月收治的需内固定的椎管内外沟通肿瘤的临床资料,主要分析其术中脊柱稳定性的保留及重建。

资料与方法

  1. 1.  一般资料

本组患者共26例,其中男性12例,女性14例。年龄最小20岁,最大80岁,平均年龄50岁。病程最短1周,最长20年,平均40.4个月。

  1. 2.  临床表现

    椎管内外沟通肿瘤的临床表现常和受累神经根有关。常常表现为疼痛、感觉障碍及运动障碍。其中:(1)疼痛:为最常见症状,常表现为根性疼痛,本组病例中腰腿痛7例,上肢痛4例,也有由于椎体受累引起的局部轴性疼痛,如:颈部疼痛2例,胸背痛2例。(2)感觉障碍:常常表现为受累神经根分布区域麻木感,本组中共12例有肢体麻木症状。(3)运动障碍:相对少见,本组中有9例患者出现上下肢体肌力减弱。

  1. 3.  影像学检查

所有患者术前均行磁共振检查,以明确肿瘤累及范围及与脊髓等的关系。23例患者术前行CT检查,CT检查除了可以明确显示肿瘤是否侵蚀骨质外,还可以为术中脊柱稳定性的重建提供重要信息。8例患者术前行X线检查,前屈后伸位X线检查可以帮助术前判断脊柱稳定性是否受到影响,双斜位X线可以观察受累椎间孔是否有扩张及相邻骨质结构是否有破坏。2例患者术前行颈部CTA检查,用于判断椎动脉与肿瘤毗邻关系。1例椎体血管瘤患者术前行DSA检查以评估肿瘤血液供应与回流。

根据影像学表现,肿瘤破坏骨质的方式可分为两种:1.肿瘤在椎间孔内生长,引起椎体及相邻椎弓根破坏;2.肿瘤由椎管沿椎间孔向椎管外及椎管内四周均匀生长,引起椎体后缘及两侧椎弓根破坏,甚至椎板也遭侵蚀变薄(图1);也有的肿瘤起源于椎管外沿椎间孔向椎管内生长,但术前有时难以判断,如神经节细胞瘤。椎管内外沟通肿瘤常常以第一种方式破坏骨质。本组26例患者中,有24例患者肿瘤破坏周围骨质,其中最严重的一例,肿瘤不光将相邻椎弓根、椎体严重破坏,对侧椎弓根也受到严重侵蚀。

结果

  1. 1.  病理结果

神经鞘瘤18例,节细胞神经瘤3例,神经纤维瘤1例,血管网织细胞瘤1例,脊索瘤1例,表皮样囊肿1例,椎体血管瘤1例。

  1. 2.  手术方法

    本组23例患者行单纯后正中入路进行手术,3例行前后联合入路,其中1例因胸腔肿瘤于胸外科手术过程中发现为神经鞘瘤,术后两周转入我科行椎管及椎间孔内残余肿瘤切除,其余两例患者行一期前后联合入路进行手术,1例为脊索瘤患者累及前方椎体、椎弓根及侧块,另1例颈椎神经鞘瘤椎旁部分较大,累及到颈部前方。本组26例中20例采取半椎板切除+受累椎间孔后壁切除,其余6例行全椎板+受累椎间孔后壁切除,这6例包括1例神经鞘瘤、2例节细胞神经瘤及脊索瘤、表皮样囊肿和椎体瘤各1例。

固定技术:本组26例患者除颈3-7行侧块螺钉植入固定外,颈2及胸腰椎行椎弓根螺钉植入进行固定。对于肿瘤未侵蚀骨质或者侵蚀不严重,术前未影响脊柱稳定性的,一般行单侧相邻节段固定即可;如果肿瘤严重侵蚀对应的椎弓根,则病变侧跨节段固定,对侧连续固定以增加固定后的抗旋转力量,如图2;对于上文提到的骨质破坏严重影响到对侧椎弓根螺钉植入的,只能行双侧跨节段固定,如图3.

  1. 3.  手术效果

    所有疼痛症状术后都明显缓解,肢体肌力减弱症状术后无加重,神经源性肿瘤术后常常会出现受累神经根支配区域麻木感加重表现,考虑是切除肿瘤过程中将受累神经根同时切除所致,本组神经源性肿瘤22例,14例患者术后自诉有受累神经根支配区域麻木不适感,但3个月随访时,麻木感都消失。

  1. 4.  随访

    术后所有患者均得到有效随访,随访期最短3个月,最长1年,随访期内麻木症状都有明显缓解,无内固定物脱落及断裂现象,无脊柱滑脱、后凸及侧弯畸形。

讨论

McCormick[1]将椎管内肿瘤按其累及部位分为四种类型:髓内肿瘤、硬脊膜下髓外肿瘤、椎管内硬脊膜外肿瘤及哑铃型肿瘤,同时把哑铃型肿瘤定义为有明显的椎管内和椎旁部分。但是,如果按这种分类方法,有一部分仅累及椎管内和椎间孔内的肿瘤及累及椎间孔内和椎旁的肿瘤则无法分类。鉴于以上原因,Eden[2]把椎管内和椎间孔内肿瘤、椎间孔内和椎旁肿瘤也定义为哑铃型肿瘤。同时,有些文献中把骑跨于硬脊膜内外、形似哑铃型的肿瘤也定义为哑铃型肿瘤。因此,为了更准确的描述我们这组病例,我们采用椎管内外沟通肿瘤来定义这组同时累及椎管内、椎间孔内及椎旁三个部分的肿瘤,但是很多文献还是习惯用哑铃型肿瘤这个概念。

Eden[2]和Nitter[3]分别报道了哑铃型肿瘤占脊髓肿瘤的13.7%和14.2%。2007年Ozawa[4]报告了一组674例脊髓肿瘤患者,其中,哑铃型肿瘤118例,占脊髓肿瘤17.5%,发病率相对较高。脊髓肿瘤的发病率以胸腰段多见,颈段少见,而哑铃型肿瘤的发病率则相反,以颈段多见。本组26例椎管内外沟通肿瘤有12例位于颈段。对于肿瘤的起源,多数文献[5、6]都认为肿瘤起源于椎管内,通过椎间孔向椎旁生长。但是,Ozawa[4]认为,也有部分哑铃型肿瘤起源于椎旁,通过椎间孔向椎管内生长,还有的肿瘤起源于椎间孔内,直接向椎管内和椎旁发展,甚至通过观察一组婴儿病例资料,他认为不能排除一部分哑铃型肿瘤肿瘤先生长,以后因为硬脊膜及椎间孔的形成,束缚了肿瘤的整体发展,最终形成哑铃形状。

椎管内外沟通肿瘤在生长过程中会压迫甚至侵蚀相应节段的神经根、椎板及椎体,而且手术过程中也会破坏上述骨性结构及其附着的肌肉、韧带。这些结构对脊柱的稳定性起着决定性的作用,一旦遭到破坏,便会影响到脊柱的稳定性及承重能力,如果没有良好的脊柱稳定性的重建,术后极易造成脊柱畸形及滑脱,压迫脊髓,引起严重后果。以往,为了维持脊柱稳定性,有学者提出分别从椎间孔内外分期切除肿瘤,保留关节突,这样极易造成椎间孔内肿瘤残余,尤其是对起源于椎间孔内的肿瘤,而椎间孔内肿瘤切除是否完全是关系到椎管内外沟通肿瘤术后复发的关键[7],两次手术也给患者带来了巨大的肉体与经济上的痛苦与损失。因此,目前大多数学者[4.8.9]更倾向于对椎管内外沟通肿瘤采取打开椎间孔的方法达到一期完整切除,这样,不仅可以减少患者的痛苦,也增加了肿瘤的暴露,提高了肿瘤的全切除率,减少术后复发的可能。但这样,按照维持脊柱稳定性的“三柱”理论,正好破坏了“后柱”部分结构。因此,术后对脊柱稳定性的重建是保证术后患者良好生活质量的必要前提。对于我们这组病例,大多数采取半椎板+受累椎间孔后壁切除来暴露肿瘤,因为椎管内外沟通肿瘤椎管内部分多偏于椎管一侧,且以良性神经鞘瘤最常见,切除半侧椎板及病变侧椎间孔后壁的方法可以达到充分暴露肿瘤的目的,而且还能保留棘突、脊上韧带及脊间韧带,最大限度的保留脊柱自身结构的完整,同时辅以脊柱内固定技术,可以很好的保留及重建脊柱的稳定性,预防术后脊柱畸形及滑脱的出现。

椎弓根螺钉内固定系统因其能有效地达到脊柱的“三柱”固定,符合脊柱固定的生物力学要求[10],已成为临床上最常用的脊柱内固定系统。但是对于颈椎,尤其是中段颈椎,由于椎弓根细小,螺钉植入风险较大,侧块螺钉固定是目前大家广为接受的技术[11]。本组患者中,除颈3-7行侧块螺钉固定,其余行椎弓根螺钉固定。根据肿瘤的大小及侵蚀骨质的程度选择不同的固定方式,对于未侵蚀骨质或者侵蚀程度较轻,肿瘤本身尚未引起脊柱的不稳定,如果手术中需要切除椎间孔后壁,术后脊柱稳定性受到影响的,也应行病变侧单侧相邻节段固定。对于肿瘤侵蚀骨质严重,一侧椎弓根受累,可行病变侧跨节段固定,对侧连续固定以增加固定后的抗旋转力量,如果肿瘤同时侵蚀双侧的椎弓根,则只能行跨节段固定。但是,对于长节段固定的生物力学强度、是否会增加断棒的风险以及是否可行前方椎体切除重建的方法来治疗这类疾病还有待于我们进一步的研究。

 

 

参考文献

1.  McCormick PC. Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine. Neurosurgery, 1996, 38: 67–75.

2.  Eden K. The dumb-bell tumors of the spine. Br J Surg, 1941, 28: 549-570.

3.  Nitter K. Spinal meningiomas, neurinomas and neurofibromas and hourglass tumors, in Vinken PJ, Bruyn GW(eds): Handbook of Clinical Neurology, Vol 20. Amsterdam: North-Holland, 1976, 289-312.

4.  Ozawa H, Kokubun S, Aizawa T, et al. Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases. J Neurosurg Spine, 2007, 7: 587-593.

5.  冀培刚, 李进, 贾禄, 等. 胸腔镜联合半椎板切除治疗胸椎管哑铃型肿瘤.中国脊柱脊髓杂志, 2010, 20(1): 39-42.

6.  杨书丰, 赵红军, 高苏宁, 等. 哑铃型椎管肿瘤的临床诊治分析. 临床肿瘤学杂志, 2010, 15(11): 1011-1013.

7.  Donner TJ, Voorhies RM, Kline DG. Neural sheath tumor of major nerves. J Neurosurg, 1994, 81(3): 362-373.

8.  Jinnai T, Hoshimaru M, Koyama T. Clinical characteristics of spinal nerve sheath tumors: analysis of 149 cases. Neurosurgery, 2005, 56: 510-515.

9.  车晓明, 徐启武. 椎管内外生长的神经鞘瘤规范化手术治疗策略. 中国神经精神疾病杂志. 2009, 35(1): 1-2.

  1. 10.  Esses SI, Bednar DA. The spinal pedicle screw: techniques and system. Orthop Rev, 1989, 18: 676-682.

  2. 11.  Mummaneni PV, Haid RW, Traynelis VC, et al. Posterior cervical fixation using a new polyaxial screw and rod system: technique and surgical results. Neurosurg Focus, 2002, 12: 1-5.

 


陈永杰
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