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实践循证医学须避免绝对化

曹优文 主任医师 重庆市合川区人民医院 心血管内科
2009-06-21 623人已读
曹优文 主任医师
重庆市合川区人民医院

合川人民医院心内科 曹优文主任医师

自上世纪90年代以来,循证医学在我国逐渐得到推广和应用。循证医学不依靠个人经验和直觉,而注重通过严密设计的研究得出结论,并以此作为临床决策的基础。正确应用循证医学有助于提高临床实践的科学性。但在实际工作中,不少医生并未真正理解“循证”的精髓,运用循证医学的理论和方法有绝对化的倾向,突出表现在片面强调“证据”,机械套用“指南”,而忽视了临床实践的复杂性。这些倾向如不纠正,将影响循证医学的健康发展。循证医学不能解决所有问题所谓“循证”是指用科学实证的方法研究医学问题,而不是说所有具体问题都必须寻找外部证据,更不是说只有临床试验(RCT)和Meta-分析才算证据。RCT和Meta-分析是循证医学的重要方法,但有一定的局限性:高质量的RCT通常需要较大的样本量,较长的时间和较大的投入,并非所有临床问题都能采用;一些罕见病和疑难病由于病例数过少难以进行试验;某些临床指标难以精确量化,影响结果评判;由于伦理和技术方面的原因,一些治疗手段(例如吸氧)很难设计RCT来评估疗效;同样的数据用不同的统计方法处理可以得出不同的结论,因而缺乏说服力。Meta-分析也存在发表偏倚等难以解决的潜在问题,而且目前还远不能满足临床需要。检索Cochrane协作网就会发现,由于高质量研究过少,不同研究的异质性较大,很多带有普遍性的重要问题无法进行Meta-分析,或经过分析仍没有明确结论。例如:联合下肢压迫装置和药物治疗能否更好地预防肺栓塞;长期服用大剂量糖皮质激素是否需要预防结核病;慢性复发性扁桃腺炎是否应当手术治疗等等。临床实践的复杂性决定了很多问题难以获得严格的证据,期待循证医学回答所有问题是不现实的。一定程度的模糊性和不确定性是临床医学的基本特征。为了提高医疗质量,医生不仅要努力寻求外部证据,还须结合自身经验和能力,考虑所在医疗机构的条件,理解患者个体的需求,科学运用临床思维,才能做到合理决策。这是医生综合素质的反映,也是临床医学艺术性的体现。循证医学证据并不都是可靠的医学不断发展,证据也在不断更新。目前认为正确的,不久的将来可能就会被推翻。不少医生迷信临床指南的作用,认为只要掌握了指南,解决相关专业问题就有了保障。但指南的权威性是相对的,即使是重大疾病的国际指南,证据的可靠性也不尽如人意。以2008年国际严重脓毒症和脓毒症休克指南为例,在主要37条推荐意见中,仅有3条是A级(高质量的RCT),13条是B级(较差的RCT),C级(观察性研究)和D级(专家意见)分别为17条和4条,后两者所占比例高达68%。高水平学术期刊上发表的重要研究,其结果也未必可靠。有人检索了1990~2003年期间N Engl J Med,JAMA和Lancet三种权威期刊以及影响因子在7.0以上的17种专业期刊,发现有49篇原始文献被引用1000次以上,其中45篇声称某种干预有效。然而随后的研究否定了其中的7篇,另有7篇被认为夸大了疗效,因此共14项(31%)研究没有经受住时间的考验。这些研究的可重复性也较差,在被重复的20项研究中,只有11项(55%)结论仍然可靠。原因是多方面的,例如试验设计不够严密,阴性结果难以发表造成偏倚,商业因素的影响等等。不经分析思考就盲目接受这些著名研究的结论,本身就不符合循证医学的精神,更无助于临床水平的提高。不仅如此,研究结论在推广至不同地区、不同人群时也必须非常谨慎。众所周知,西方患者应用环磷酰胺发生出血性膀胱炎的风险较大,而我国患者却相对耐受,这对肿瘤和免疫病的治疗用药有较大影响。心血管病也是如此。调查发现,日本人的冠心病病死率仅为40/100 000,而北爱尔兰人却高达401/100 000。即使校正了公认的危险因素等基线资料后,东亚人的冠心病病死率仍然明显低于美国和欧洲。在应用国外研究结论时,必须充分考虑人群不同这一重要因素。循证医学不能脱离临床实际循证医学提倡普遍的原则和证据,但从不排斥医生的主观能动性。循证医学的奠基人Sackett教授就曾反复强调,循证医学不会取代医生的经验,外部证据必须与具体的临床实践相结合。然而有些医生却不愿花费时间和精力钻研具体临床问题,满足于照搬指南建议和他人的研究结论,这是一种非常错误的倾向。阿司匹林可以减少缺血性脑卒中的发生,这是一条被广泛接受的证据,似乎没有疑义。现在让我们看这样一个病例:一位72岁男性患者,患高血压糖尿病,目前控制良好。他上个月曾有一次一过性脑缺血发作,现在非常担心自己会中风。他同时还患有胃溃疡,有过消化道大出血,但病情已稳定2年。他是否应当服用阿司匹林呢?这是临床医生经常会遇到的问题,而且没有现成答案。很明显,这时不能简单套用指南的意见,而应当仔细权衡预防脑卒中和发生消化道出血两方面的利弊,充分和患者沟通,才能做出合理的决定。循证医学的结论多是群体的统计推断,在具体应用时,首先要明确个体患者是否属于研究结论所属人群,其次要评估干预措施的可行性,最后还须考虑医疗费用的影响。我国是一个发展中国家,财力还不雄厚,公共卫生事业欠账较多,高昂的医疗费用常令患者难以承受。从卫生经济学的角度来看,很多国外证实有效的治疗手段,由于价格过于昂贵并不适合我国国情。国外医学界的一些做法也难以照搬至我国。例如,西方国家提倡晚期肿瘤的患者尽量在家中治疗,以避免挤占紧张的医疗资源。想法尽管合理,也有大量证据支持,但由于文化观念的差异,这一治疗模式在我国推广尚有难度。综上所述,努力寻求最佳证据作为决策依据,以医生的经验和技术作为专业保证,以患者的利益和愿望作为最终目标,始终是循证医学实践的三大原则。审慎遵循普遍原则的同时充分考虑个体的特殊性,是循证医学的核心价值。实践循证医学不能简单照搬他人结论,而应当用批判的思维和动态的眼光分析证据,并与临床实际紧密结合。应当认识到,循证医学是一种科学的方法,但若不能正确理解和应用,不切实际地夸大其在临床工作中的价值,甚至演变为某种僵硬教条,循证医学的初衷将很难实现。重庆市合川区人民医院心血管内科曹优文

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曹优文 主任医师

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