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转载 漏斗胸的最佳术式选择

戴纪刚 主任医师 重庆新桥医院 胸外科
2017-05-27 95人已读
戴纪刚 主任医师
重庆新桥医院
转自王文林博士

漏斗胸的手术治疗经历了一百多年。此间曾有多种方法用于临床。任何一种方法的产生和推广都有其特殊的理由,也就是说都有其独特的适应征,且都有一定的效果,不然其存在便失去了意义。
随着外科技术的发展,很多传统的方法逐渐被更理想的手术方式取代,并最终退出了临床一线,这是历史发展的必然。然而,非常可悲的是,有些技术的“落伍”除了技术本身的因素外,更主要是医生与患者偏好的结果。从医生方面来讲,不排除盲目追风的因素;而从患者方面来讲,对于某些潮流无知的崇拜更起了不小的作用。医患双方共同热捧,必然捧出像NUSS手术那样的所谓“标准术式”。这类手术之所以有良好的口碑,有其很具说服力的优点,但是不是真正就毫无瑕疵呢?用老赵的话说,叫“谁用谁知道”。用过NUSS手术的医生知道,挨过医生刀子的病人也知道。这手术实际上并不是传说中的神话。面对不尽人意的NUSS手术结果,有的医生会怪自己学艺不精,而患者也会怪医生学艺不精。这实际上挺冤枉医生的。关键的问题也许并不在于医生本身,而在于伟大的NUSS手术本身的缺陷。要知道,这世界很现实,并没有真正的万能手术和神。
在很长的时间里,一提起漏斗胸手术,人们便哭着喊着要做NUSS手术,以至于医生连畸形的特点都没整明白便开始NUSS了。这在外科临床实践中是一种非常罕见且荒唐的行为。这样的手术如果比较满意的话,那算是绝对的运气,而多数的结果并不满意。这便是盲目跟风的恶果。
手术方式的选择实际上由多种决定因素。首先,医生必须明确患者手术的目的。漏斗胸手术不同于一般的治病手术,因为它同时还兼有整形甚至美容的性质。患者接受手术的时候,往往不单纯是为了治病,这便要求医生不能一概使用一种手术完成治疗;其次,手术方式的选择要兼顾术中的具体问题。这些问题包括:(1)皮肤切口的选择问题;(2)创伤问题;(3)手术的效果问题。这三个问题直接决定了手术方式的选择是否合理。
漏斗胸的根本病变是胸廓的畸形,因此不管是治病还是美容,首要的任务就是将胸廓的畸形消除。从理论上来讲,只要有足够的材料,任何畸形都可以被“维修”得漂漂亮亮,这与汽车的大修是一样的道理。具体到漏斗胸的手术,可以将所有多余的结构切除,剩余的结构进行彻底塑形固定。经过如此处理,胸廓的外形绝对可以复原。当然,除非“维修”的师傅手艺实在太糟糕或者太粗糙,那便不是手术选择的问题了,只能怪师傅原本是个笨家伙。
但是,“大修”是有大代价的。第一个代价是损伤的问题,这是在胸廓上大动干戈的必然结果。第二个代价是切口的尺寸与尺度问题,这也是不得不考虑的代价。要想在胸廓上大干一场,小打小闹是弄不出好结果的,因此必然有大动作,大动作意味着大损伤,否则便不可能完成真正的“大修”。而要想把手术做得漂亮,又必须有一个好的视野。畸形结构显露不出来,就无法进行任何操作,因此“大修”往往又意味着大口子。但很遗憾的是,如果术后患者胸部的骨骼基本恢复了正常形态,而皮肤表面却到处是大口子的话,很多患者必然会破口大骂医生的。这是很多患者都不愿意接受的现实。
随着生活水平的提高,患者对手术的要求也随之提高。这本是一个好现象,但现实中很多手术方式的选择却趋于畸形化。最常见的渴求就是不但要求医生把他的骨头弄好看,而且不能有大的损伤,更重要的是不能有大的切口和疤痕。这显然是按照神医的标准来要求胸外科医生的。
面对患者这样的渴求,不少的医生干脆从这个圈子里退却了,他们从此不再做漏斗胸手术。他们知道,他们自己不是华佗不是扁鹊而是个再普通不过的人,他们没有办法满足患者无止境的胃口。至于那些留下来的,除了些盲目满足患者过分需求的家伙外,便全是些自己找罪受的大夫了。这便形成了如今漏斗胸治疗领域的各种怪毛病。
治疗漏斗胸多年,我们在临床中使用过几乎所有的手术方法。面对今天人们对漏斗胸治疗观念的畸形发展,很多医生倍感无奈,我们也感到工作的艰难。但做为外科医生,在任何时候都应该有一个清醒的头脑。如果在选择术式的过程中总是人云亦云甚至被患者牵着鼻子走的话,不但患者不会高兴,到头来自己还会受尽苦头。以下是我们的一些感受。
第一,不能被“微创”的概念约束手脚。如今任何手术都讲究微创,似乎离开了微创手术便一塌糊涂。这其实是一种非常糟糕的理解。在保证手术效果手术安全的前提下,使创伤尽量减小是“微创手术”的灵魂。但如果一味追求微创而不考虑手术质量的话,微创实际是害人的,不但害医生也害病人。对于严重的胸廓畸形,胸廓骨性结构本身的畸形就非常严重,要想完成这些畸形的塑形必然是大工程。对于如此大工程来说,如果再强调“微创”的话,那便完全是扯淡了。这与修理汽车是一个道理。面前放了一辆撞得面目全非的车子,车主却连坏掉的零件都不让动,哪会有不知天高地厚的师傅为其修车呢?而面对严重漏斗胸的时候,医生确实会遇到要命的“车主”。在此情况下,医生如果依然顺着患者使用所谓的微创手术的话,便少不了术后伤心落泪了。
第二,不能过于顾忌切口的美观问题。在能完成手术的前提下尽量缩小切口,并尽量将切口选择于隐蔽的部位,是切口选择的原则。而毕竟这样的手术不是个小手术,当面对大量必要的手术操作时,如果病人依然坚持过小口子的话,便会把医生活活难为死的。
第三,手术方式的选择一定要具体畸形具体分析,绝不能千篇一律。漏斗胸本身是一种形态多样的畸形,除了典型的畸形外,尚有一些特殊的畸形。典型的畸形患者使用NUSS手术是没有问题的,但对于面积广的畸形、合并了扁平胸的畸形、合并了鸡胸的畸形以及其他更为复杂的畸形,单纯的NUSS手术就不再是理想的选择了。在这样的情况下,为什么不考虑传统的手术方法呢?
第四,一定要消除对传统手术方法的偏见。近年来人们之所以对传统手术“谈虎色变”,最主要的原因是对NUSS手术盲目的崇拜。而仔细想想看,如果传统术式真的一无是处的话,如何曾存在了数十年呢?医生做手术是治病而不是玩时尚,时髦的东西要学习,但老的东西是不可全盘否定的。
第五,善于使用现有的塑形材料。漏斗胸手术发展至今,很多术式和材料先后用于临床。而随着传统手术的消失,很多材料不再被使用。如今临床中可用的材料似乎只有NUSS手术的钢板。这无疑限制了手术的开展。事实上,当前外科临床中,能够使用的材料不仅仅是NUSS钢板,比如常用的骨科材料中就有不少可以使用的材料。材料到位了,手术的实施也就简单了。
第六,不要当胸腔镜的奴隶。胸腔镜的应用完全是“微创”手术开展的结果。胸腔镜给临床工作带来了很大的便利,但如果连胸壁的手术都离不开这物件的话,医生便真正成了镜子的奴隶了。这是胸外科医生最大的悲哀。
总而言之,漏斗胸手术是一个复杂的系统工程,由于畸形千变万化,手术方式也一定要“对症下药”。破除对“NUSS”手术的迷信,才能有最好的手术效果。

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戴纪刚 主任医师

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