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原创 儿童创伤-警惕漏诊儿童孟氏骨折/Monteggia

戴进 副主任医师 苏州大学附属儿童医院 骨科
2019-02-24 420人已读
戴进 副主任医师
苏州大学附属儿童医院
孟氏骨折定义

孟氏骨折由意大利Monteggia最早描述的损伤,当时描述为尺骨近1/3骨折合并桡骨头前脱位。该类损伤为复杂性关节内骨折,包括了尺骨骨折和桡骨头脱位。临床上有多年工作经验的放射科和骨科医生也极易漏诊,从而形成陈旧性孟氏骨折,导致临床处理更复杂。

典型病例学习

患儿陈某,男,8岁,因摔伤引起右肘关节肿胀就诊,拍片后报告肘关节未及骨折,急诊科医生未予特殊处理。四十天后患儿家长发现患儿肘关节活动受限,来我院就诊。拍双侧肘关节片,诊断陈旧性孟氏骨折收入院手术治疗。

问题1:该患儿有无骨折存在?

尽管肘关节片未及明显骨的完整性及连续性中断,但我们在侧位片上沿尺骨远端和尺骨鹰嘴画一条基准线(尺骨基准线),可以看到尺骨弓形最高点后缘距离基准线的距离超过1mm以上,而对侧尺骨基准线距离后缘最高点距离明显小于1mm,故我们认为患侧尺骨存在弯曲骨折(图1、图2)。
(★注意:儿童骨骼与成人相比,矿物质含量少,有机质更高,故富有韧性。弓形骨折和青枝骨折为两个特殊的前臂骨折,必要时可加拍对侧肢体X线片对照观察。)

问题2:该患儿除了骨折,是否存在其它问题?

不管在任何体位的肘关节X线片上,桡骨长轴的延长线均应该通过肱骨小头的中心。如出现此线异常,可诊断桡骨头脱位(图3)。该患儿桡骨长轴延长线位于肱骨小头前方,考虑桡骨头前脱位。

问题3:该患儿初始诊断考虑什么?

该患儿存在尺骨弓形弯曲骨折,同时有桡骨头前脱位,根据Bado分型,考虑为儿童最常见的Ⅰ型Monteggia骨折。
(Jose Luis Bado对孟氏骨折作了详细分型,经过时间的考验,目前已作为公认的标准。Ⅰ型为桡骨头前脱位合并尺骨骨折,Ⅱ型为桡骨头后脱位合并尺骨骨折,Ⅲ型为桡骨头外侧脱位合并尺骨干骺端骨折,Ⅳ为桡骨头前脱位合并尺桡骨双骨折。
Bado还将一些类似Monteggia损伤的类型归类为类孟氏骨折,类Ⅰ型为单独桡骨头前脱位,类Ⅱ型为桡骨近端骨骺或桡骨颈骨折,类Ⅲ、类Ⅳ型为前臂骨折合并肱骨髁上或肱骨外髁骨折。)

问题4:该患儿如何治疗?

该患儿由于病程较长,软组织疤痕嵌于肱桡关节,无法手法复位,故行手术治疗。手术采用单纯尺骨近端后侧开放楔形截骨,未行环状韧带重建术(图4、图5)。

知识点1:孟氏骨折的受伤机制

BadoⅠ型多考虑过伸理论:摔倒时肘关节过伸,附着于桡骨粗隆的肱二头肌收缩,引起桡骨头向前方脱位。随后,身体重量作用于尺骨,引起尺骨斜形骨折。
BadoⅡ型多考虑屈肘暴力:外伤时,肘关节位于屈肘60°左右,突然受到纵向暴力,引起尺骨骨折及桡骨头后脱位。
BadoⅢ型多考虑肘关节内翻暴力:肘关节过伸时手部作用于坚硬物品,产生肘关节水平内翻应力,导致尺骨干骺端骨折,环状韧带撕裂,桡骨头外侧脱位。
BadoⅣ型多考虑过度旋前理论:肘关节伸直位过度旋前,可能存在直接暴力,引起尺桡骨双骨折,桡骨头向前方脱位。

知识点2:不同Bado分型孟氏骨折手法复位石膏固定技巧

BadoⅠ型:前臂旋后位纵向牵引,尺骨成角顶点处从前方按压纠正畸形,屈肘90°复位桡骨头,肘关节屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。
BadoⅡ型:前臂旋前位纵向牵引,从后方按压复位桡骨头,肘关节屈曲60°或伸肘位管型石膏固定。
BadoⅢ型:肘关节伸直位纵向牵引,通过外翻应力纠正尺骨畸形,外侧按压复位桡骨头,肘关节屈曲90°旋后位管型石膏固定。
BadoⅣ型:前臂旋后位纵向牵引,转变为Ⅰ型骨折,尺桡骨成角顶点处前方按压,屈肘90°复位桡骨头,肘关节屈曲100°-110°旋后位管型石膏固定。

知识点3:儿童孟氏骨折诊疗流程(图6)

1.注意详细的体格检查和病史采集,了解其受伤机制。
2.必须拍摄包括尺桡骨全长的肘关节前后位和侧位片。
3.肘关节外伤一定要观察桡骨-肱骨小头轴线,必要时加拍对侧肘关节X线片。
4.了解前臂特殊骨折,如尺骨弓形骨折和青枝骨折,了解尺骨基准线。
5.急性孟氏骨折尽量采用手法复位,根据受伤机制和分型采用不同体位石膏固定。
6.尺骨不稳定者可采用手术治疗,可使用髓内钉或钢板固定。
7.陈旧性孟氏骨折处理更困难、更复杂,需要有经验的医生行重建手术。

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戴进 副主任医师

苏州大学附属儿童医院 骨科

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