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戴生明 三甲
戴生明 主任医师
上海市第六人民医院 风湿免疫科

糖皮质激素与股骨头坏死

王倩 戴生明

上海交通大学附属第六人民医院 风湿免疫科

43岁的宋女士,去年2月被诊断为系统性红斑狼疮,起初医生给她每日服用强的松(一种糖皮质激素)10片治疗,随着她发病时出现的面颊红斑、关节疼痛、泡沫样尿等病症的好转和逐渐消失,6个月后强的松也逐渐减为每日3片。宋女士觉得自己的病情正在逐步好转,生活也逐渐趋于正轨。稍觉美中不足的是,面部明显发胖,体重也增加了15斤。上海市第六人民医院风湿免疫科戴生明

今年3月份时,新的问题出现了。宋女士偶尔会觉得自己大腿根部有些酸痛,但没当一回事。至6月份她觉得大腿根部的酸痛感更加明显了,而且走路时会加重,宋女士才把这情况告诉医生。医生很快就给她安排了髋关节的核磁共振检查,结果却令宋女士高兴不起来,她的双侧股骨头被诊断为缺血性坏死。

宋女士沮丧地问医生,我这股骨头坏死和服用糖皮质激素有什么联系吗?应该怎么预防我的股骨头进一步坏死呢?

要回答宋女士的这些问题,我们得先从糖皮质激素这个药物本身谈起。

糖皮质激素常常被大家称为“激素”,但是它只是人体可以分泌的众多激素中的一种哦。糖皮质激素由肾上腺分泌,对维持人体的水钠代谢、糖代谢、脂质代谢起了重要的作用,还会参与应激反应,是人体正常生理过程必不可少的激素之一。而糖皮质激素的药理作用主要体现在如下几个方面:①强大的抗炎作用,糖皮质激素可以抑制感染性和非感染性炎症,抑制炎症细胞聚集,减轻渗出、水肿,减轻患者红、肿、热、痛的局部症状。同时可以抑制免疫反应,达到治疗系统性红斑狼疮等自身免疫病的作用。②抗休克作用,对于各种类型的休克,均有一定疗效。③促进造血作用,可刺激骨髓造血,升高红细胞、中性粒细胞及血小板数量。④糖皮质激素还可以缓解机体对细菌内毒素的反应,减轻细胞损伤,既有良好的退热作用,也可缓解乏力、食欲减退等症状。因此,糖皮质激素可以算得上是“灵丹妙药”。从上世纪中叶开始,糖皮质激素在治疗疾病方面的作用,逐渐被人们发现,并广泛地应用于呼吸系统、严重感染、休克、血液系统疾病以及自身免疫性疾病中,糖皮质激素向世人展示了其强大的疗效。常有人笑言,带着糖皮质激素穿越去古代,那就是神医了!有3位科学家因为成功发现和临床应用糖皮质激素,在1950年被颁发了诺贝尔医学奖。

随着糖皮质激素的广泛应用,各种不良反应也逐渐暴露出来,例如患者早期会出现胃口增加、心跳加快、神经亢奋、失眠、皮肤痤疮、多毛等,而后会出现“水牛背”“满月脸”等肥胖表现,还有高血压、糖尿病骨质疏松等问题,尤其严重的是诱发缺血性股骨头坏死。

早在1953年,就有学者报道了使用糖皮质激素与股骨头缺血性坏死相关。至于其发病机制目前尚不明确。可能与脂肪代谢异常、凝血状态改变、骨质疏松、红斑狼疮伴发的局部血管炎等等相关。

但在同样使用糖皮质激素的情况下,由于不同患者对糖皮质激素的敏感性存在差异,并非所有患者均会出现股骨头坏死。这可能与遗传易感性、“激素”的给药方案相关。一般认为短时间内使用大剂量的糖皮质激素以及长期使用可能会使股骨头坏死的风险增加。根据我们的经验,对于那些在服用强的松后体重增加较快者,更易发生股骨头坏死。一旦在使用糖皮质激素期间出现了腹股沟处(髋部)或者大腿前部疼痛,那么要高度警惕是否出现了股骨头坏死的早期症状,就需要及时至医院就诊,及时调整治疗方案有可能预防或阻止股骨头坏死。如果不加以重视,随着病情的进展,还会出现股骨头缺血症状加重,进一步发生坏死塌陷,导致局部活动受限、跛行等。

对于那些服用强的松的患者们应该如何预防股骨头坏死呢?首先应该控制饮食,宜清淡避免油腻,且要控制总摄入量。过去因为普通百姓吃不饱饭、而把高营养的食物留给患者,促进康复,这是我国长期以来的传统美德。但该习俗已不适用于当今日日有鱼日日有肉的时代。所以,在患者服用“激素”后,胃口大开(此时属于食欲异常加),如果患者不加节制地天天“大鱼大肉”易导致营养过多,将很快出现肥胖、高血压、糖尿病,甚至股骨头坏死。另外,应该注意每日补充钙、维生素D,忌烟酒,加强室内功能锻炼,如空蹬、大腿向内外两侧旋转等。注意防护,预防骨折。

一旦出现股骨头坏死,有哪些治疗手段呢?令人遗憾的是,股骨头坏死的治疗至今仍是个世界性难题。其治疗效果主要取决于发现的早晚。在极早期发现,首先需尽量减少“激素”的用量,治疗措施包括:①避免负重,尽量减轻体重,拄拐行走,减少髋关节的局部负荷。②高压氧治疗可改善局部缺血性损伤。③药物治疗,例如活血抗凝药物、改善微循环药物、降血脂药物。如果病变已到中期,可用双磷酸盐预防股骨头塌陷。如果病变已到晚期,且严重影响患者的行走,就只能接受外科手术治疗,例如骨移植术、全髋关节置换术等。

最后,需要特别提醒广大患友,不能“因噎废食”而拒绝糖皮质激素的治疗应用,目前该药对自身免疫病等许多种疾病,仍然有着不可撼动的重要地位。坚持定期至专科医师处复诊,一旦出现髋部酸胀、疼痛等不适,及时告诉医生,及时采取措施,可以预防股骨头坏死的加重。

(戴生明 上海市第六人民医院风湿免疫科主任、教授、博士生导师,门诊时间为周一下午和周四上午)

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戴生明
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