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戴仕林 三甲
戴仕林 主治医师
武汉市中心医院 心脏大血管外科

先天性心脏病:动脉导管未闭

    动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道。由于该时肺不司呼吸功能,来自右心室的肺动脉血经导管进入降主动脉,而左心室的血液则进入升主动脉,故动脉导管为胚胎时期特殊循环方式所必需。出生后,肺膨胀并承担气体交换功能,肺循环和体循环各司其职,不久导管因废用即自选闭合。如持续不闭合,则构成病态,称为动脉导管未闭(症)。应施行手术,中断其血流。动脉导管未闭并存于肺血流减少的紫绀型心脏病时,导管是其赖以存活的重要条件,当作别论。动脉导管未闭是一种较常见的先天性心血管畸形,占先天性心脏病总数的12~15%。女性约两倍于男性。约10%的病例并存其他心血管畸形。武汉市中心医院心脏大血管外科戴仕林

【治疗措施】

    动脉导管未闭诊断确立后,如无禁忌证(见下述),应择机施行手术,中断导管处血流。近年来,对早产儿因动脉导管未闭引起呼吸窘迫综合征者,亦多主张手术治疗,而较少采用促导管闭合药物(前列腺素合成酶抑制剂-消炎痛)治疗,因后者用药剂量难以掌握,量少作用不明显,量大则有副反应,或停药后导管复通。近十多年来,由德、日等国少数医帅先采用一种经静脉和动脉联合插管法,由导丝自股动脉引入-Teflon海绵栓子,塞入动脉导管内将其塞闭(图1)。因限用于动脉导管腔径较细者,且每有操作失败或导致血管副损伤,故未能推广应用。

    动脉导管闭合手术,一般在学龄前施行为宜。如分流量较大、症状较严重,则应提早手术。年龄过大、发生肺动脉高压后,手术危险性增大,且疗效差。患细菌性动脉内膜炎时,暂缓手术,但若药物控制感染不力,仍应争取手术,术后继续药疗,感染常很快得以控制。

   有下列情况之一者,应视为手术禁忌证。1.并患肺血流减少的紫绀型心血管畸形者,导致紫绀的病变不能同期得到纠治时。2.静止时或轻度活动后出现趾端紫绀,或已出现杵状趾者。3.动脉导管未闭的杂音已消失,代之以肺动脉高压所致肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音(Graham Steell杂音)者。4.体(股)动脉血氧测定,静止状态血氧饱和度低于95%或活动后低于90%者。5.超声多普勒检查,示导管处呈逆向(右至左)分流,或双向分流以右至左为主者。6.右心导管检查,测算肺总阻力已超过10Wood单位者。

    对肺动脉高压已达临界水平的病例,手术中在闭合导管操作之前,应作导管阻断试验,如在15分钟的阻断期内血压及心电图无显著改变,再完成闭合导管手术,否则应放弃手术。

【临床表现】

    动脉导管未闭的临床表现主要取决于主动脉至肺动脉分流血量的多寡以及是否产生继发肺动脉高压和其程度。轻者可无明显症状,重者可发生心力衰竭。常见的症状有劳累后心悸、气急、乏力,易患呼吸道感染和发育不良。抗生素广泛应用以来,细菌性动脉内膜炎已少见。晚期肺动脉高压严重,产生逆向分流时,出现下半身紫绀。

    体检时,典型的体征是胸骨左缘第2肋间听到响亮的连续性机器样杂音,伴有震颤。肺动脉第2音亢进,但常被响亮的杂音所掩盖。分流量较大者,在心尖区尚可听到因二尖瓣相对性狭窄产生的舒张期杂音。测血压示收缩压多在正常范围,而舒张压降低,因而脉压增宽,四肢血管有水冲脉和枪声。

    婴幼儿可仅听到收缩期杂音。晚期出现肺动脉高压时,杂音变异较大,可仅有收缩期杂音,或收缩期杂音亦消失而代之以肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音(Graham Steell杂音)。

    心电图检查,轻者可无明显异常变化,典型表现示电轴电偏、左心室高电压或左心室肥大。肺动脉高压明显者,示左、右心室均肥大。晚期则以右心室肥大为主,并有心肥损害表现。

    超声显像检查,可见动脉导管及其与主动脉、肺动脉沟通的情况。

    胸部X线检查,示心影增大,早期为左心室增大,晚期时右心室亦增大,分流量较多者左心房亦扩大。升主动脉和主动脉弓阴影增宽。肺动脉段突出。肺动脉分支增粗,肺野充血。有时透视下可见肺门“舞蹈”征。

【预后】

   动脉导管闭合术中大出血所致的手术死亡率,视导管壁质地、采用闭合导管的手术方式以及手术者技术的高低等而导,一般应在1%以内。导管单纯结扎术或钳闭术有术后导管再通可能,其再通率一般在1%以上,加垫结扎术后复通率低于前二者。动脉导管闭合术的远期效果,视术前有否肺血管继发性病变及其程度。在尚未发生肺血管病变之前接受手术的病人,可完全康复,寿命如常人;肺血管病变严重呈不可逆转者,术后肺血管阻力仍高,右心负荷仍重,效果较差。

 

戴仕林
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