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戴向晨 三甲
戴向晨 主任医师
天津医科大学总医院 血管外科

体外开窗EVAR技术治疗远端主动脉夹层动脉瘤

自1999年Dake等[1]首次报道应用腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)封堵主动脉夹层的近端破口治疗B型主动脉夹层(type B aortic dissection, TBAD)以来,大部分病例真腔血供改善、假腔逐渐血栓化、远端主动脉重新塑形,但是仍有部分病例支架远端主动脉假腔持续增大形成夹层动脉瘤,影响真腔供血甚至破裂。其处理仍是腔内处理的难点,各种腔内方法在尝试、摸索中。本院近期采用体外开窗EVAR技术处理了3例病例,取得了良好结果,报告如下。
1 病例资料
患者1,女性,48岁,因B型主动脉夹层TEVAR术后2个月腰腹部疼痛入院。既往有高血压3级(极高危)、慢性肾功能不全、硬化性肾炎、肾小球系膜增生、肾性贫血等合并症。胸腹主动脉CTA显示远端主动脉夹层动脉瘤,真腔最小直径5.95 mm,最大直径23.8 mm。假腔最大直径60.5 mm。腹腔干、肠系膜上动脉和左肾动脉源自真腔,右肾动脉来自假腔,且右肾萎缩。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据。见表1。采用预开窗EVAR技术腔内隔绝夹层动脉瘤。具体手术过程:选择26-26-134 mm胸主覆膜支架,预先于左肾动脉及肠系膜上动脉开窗。部分释放主体支架、通过预开窗导丝选入左肾动脉和肠系膜上动脉后,全部释放主体支架。左肾动脉内置入6-24 mm球扩裸支架。肠系膜上动脉内置入8-25mm Viabahn支架。主体远端接26-26-80 mm VALIANT支架,造影示轻度Ⅲ型内漏。CODA球囊扩张主体支架后内漏增加。主体覆膜支架内再置入一枚28-28-80 mm VALIANT支架。术后多角度复查造影仍显示内漏,导丝导管选入肾动脉显示内漏来源于左肾动脉开窗处(Ⅲ型内漏)。经左肾动脉开窗处向真腔内置入多枚弹簧圈后内漏减少。见图1。术后情况:四肢活动及进食正常,腰腹痛明显缓解。术后因肾功能不全患者行超声造影检查,结果显示:支架位置良好,夹层内有少量血流信号,腹腔干、肠系膜上动脉和左侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图2。
患者2,男性,49岁,因发现腹主动脉瘤7 d入院。既往高血压病3级(极高危)。8年前曾于外院因A型主动脉夹层行孙氏手术治疗。术后口服阿司匹林等药物。胸腹主动脉CTA复查示:膈肌水平至腹主动脉真腔狭窄,腹腔干、肠系膜上动脉、双肾动脉起自真腔。诊断为:胸腹主动脉夹层动脉瘤,真腔最小直径5.40 mm,最大直径45.4 mm。假腔最大直径55.1 mm。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据。见表1。采用预开窗EVAR技术腔内隔绝夹层动脉瘤。手术过程:选择29-26-134 mm覆膜支架,预先于双肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉开窗。主支架部分释放,经主体支架选入腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉,全部释放主体支架。分别在腹腔干和肠系膜上动脉分别置入10-25 mm覆膜支架各一枚,双肾动脉置入6-25 mm覆膜支架各一枚。释放主体覆膜支架,造影复查无内漏。胸主动脉置入30-200 mm覆膜支架。弹簧圈栓塞右髂内动脉。从右侧入路接GORE公司主体直径28 mm分叉型覆膜支架,右髂支接16-12-100 mm覆膜支架,左髂支接16-12-80 mm覆膜支架。多角度造影无内漏。造影见右髂外动脉血栓形成,切开取栓,置入6-150 mm裸支架,复查血流通畅。见图3。术后患者四肢活动及进食正常。术后1周及6月行胸腹主动脉CTA复查示:支架位置良好,夹层消失,腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图5。
患者3,男性,43岁,因B型主动脉夹层TEVAR术后6月、腹痛1月入院。胸腹主动脉CTA显示:主动脉弓至膈顶水平降主动脉真腔内可见支架影,支架内造影剂充盈,未见造影剂外渗,支架远端真腔狭窄;降主动脉至腹主动脉假腔较前扩张、部分血栓形成,左肾动脉起自假腔。诊断为胸腹主动脉夹层动脉瘤。真腔最小直径5.73 mm,最大直径32.1 mm。假腔最大直径64.9 mm。通过3-Mensio Workstation软件进行测量,以腹腔干上缘为测量基线,记录测量数据,见表1。具体手术过程:选择26-134 mm胸主动脉覆膜支架,预先于双肾动脉、腹腔干及肠系膜上动脉开窗。导丝由真腔经左肾动脉水平夹层破口选入假腔,再由腹主动脉末端破口选回真腔,并经由右股动脉鞘输送至体外。牵引双侧导丝向远端牵拉,破除腹主动脉内膜破口。部分释放主体,经主体支架选入腹腔干、肠系膜上动脉、左肾动脉、右肾动脉,全部释放主体支架。分别在双肾动脉内置入6-2.5 mmViaban覆膜支架各1枚,于腹腔干及肠系膜上动脉置入8-40 mm裸支架2枚及8-39 mm球扩支架1枚。胸主动脉置入微创公司32-30-160 mm胸主覆膜支架连接降主动脉支架至内脏动脉区开窗覆膜支架间。内脏动脉区开窗覆膜支架远端置入GORE公司28-14-100 mm腹主动脉分体式覆膜支架,右髂支接16-12-120 mm覆膜支架。造影显示胸腹主动脉夹层消失、内脏动脉通畅。见图4。术后情况:患者术后腹痛消失,四肢活动及进食正常。术后1周、6月行胸腹主动脉CTA检查结果显示:支架位置良好,夹层消失,腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉血流通畅,支架无移位及断裂。见图5。
2 讨论
远端主动脉夹层动脉瘤的处理仍是血管外科的难点。开放手术治疗主动脉远端夹层动脉瘤的创伤巨大,且近端血肿的存在往往导致并无良好的可供吻合的血管。与开放手术相比,杂交手术减少了胸部解剖,在损伤程度上有所减轻小,但部分瘤体较大的病例由于切口的限制,在显露肾动脉方面存在困难[2-4]。腔内修复主动脉远端夹层动脉瘤的优势在于微创,但远端破口多位于内脏动脉开口处且部分内脏动脉开口于假腔使得腔内治疗面临着巨大的困难,其主要困难在于隔绝破口的同时如何重建内脏动脉。在真腔直径允许支架展开的情况下,可以尝试直接FEVAR技术[5-6],病例1和病例2的真腔直径提供了开窗支架打开的空间,采用f-EVAR技术处理夹层动脉瘤并取得了满意效果,笔者掌握的指证是真腔平均直径大于12 mm,因为预开窗技术中应用的半释放装置最多可以限制支架一半的尺寸,用最小直径的胸主支架(24 mm)尚可做到。Kitagawa A等[7]曾报道了15例主动脉夹层病变局限于部分内脏动脉行局部FEVAR技术治疗的患者。并取得良好的术后结果。针对病例1出现的内漏,其主要原因在于为取得支架满意的扩张效果,在支架释放后进行了球扩,造成了夹层的撕裂,而左肾动脉植入了裸支架,使得开窗处出现了内漏。
慢性夹层往往真腔狭小、隔膜炎性增厚变硬、支架难以充分打开,使f-EVAR技术的操作收到限制。如何融合真假腔成为腔内治疗的关键。cheese wire技术的出现提供了一个可能的解决办法。Watkinson AF等[8]应用cheese wire技术辅助治疗髂动脉夹层。其主要原理是将导丝从真腔进入假腔并再次回到真腔,然后进行牵拉撕脱真假腔之间内膜,将真假腔合为一腔后再进行后续治疗。随后,几家中心分别报道了cheese wire技术治疗急、慢性夹层病例的远端病变[9-10]。在病例3中,由于真腔严重受压、左肾动脉由假腔供血,单纯开窗支架难以充分打开且左肾动脉在开窗过程中容易被夹层内膜片干扰导致难以选入,因此选择应用cheese wire技术将真假腔合为一腔并进行预开窗EVAR治疗并取得了成功。但是,在病例3中虽然应用cheese wire技术解决了肾动脉开口水平以下真腔狭窄的问题,而肾动脉开口水平以上的腹主动脉仍存狭窄,那么,是否应从腹主动脉更高水平面处进行cheese wire操作呢?由于牵拉内膜过程难以控制,有可能出现分支动脉撕裂甚至内脏动脉供血严重受阻等等难以处理的情况,所以此类操作尚需慎重。cheese wire技术的推广,仍需更多的积累及归纳。

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戴向晨
戴向晨 主任医师
天津医科大学总医院 血管外科
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