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戴贻超
戴贻超 副主任医师
好大夫工作室 消化内科

慢性乙肝诊疗指南(二)

慢性乙肝诊疗指南(二)

中山市广济医医院肝病专科 戴贻超

 

     1.什么叫原发治疗失败:在依从性良好的情况下,用核苷类药治疗6个月时HBV-DNA下降小于2 lgIU/ml。

     2.什么叫病毒学和生化学突破:在未更改治疗的情况下,HBV-DNA水平比治疗中最低点上升1 lg值,或一度转阴后又转为阳性;ALT和(或)AST复常后,在未更改治疗的情况下再度升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。好大夫工作室消化内科戴贻超

      3.持续应答:治疗结束后随访6个月或者12个月以上,疗效维持不变,无复发。

      4.复发:治疗结束时出现病毒学应答,停药后HBV-DNA重新升高或阳转,伴有ALT和AST升高,但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

      5.耐药:在抗病毒治疗过程中,检测到和HBV耐药相关的基因突变,称为基因型耐药;体外实验显示抗病毒敏感性降低并与基因耐药相关,称为表型耐药;针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药,称为交叉耐药。

      6.乙肝抗病毒疗程:HBeAg阳性慢性乙肝完成6个月基本抗病毒治疗后,进行评估,如达到完全应答,需巩固治疗12月,因此如“大三阳“最短疗程达18月;对于没有达到HBeAg血清转换的患者需长期治疗。HBeAg(-)、HBV-DNA患者完成6个月基本治疗后,如达到完全应答,需要巩固治疗18月,因此如“小三阳 ”最短疗程为24个月,但如是活动期肝硬化需终身用核苷类抗病毒治疗。

      7. 乙肝抗病毒治疗为什么易出发生耐药:慢性乙肝是一种进展性难治性疾病,耐药和应答不佳是影响单药抗乙肝病毒治疗疗效的主要原因,多数接受抗病毒治疗患者难以在短期内实现持久应答,需要接受长期治疗,这将增加病毒应答不佳或耐药的风险。而一旦发生耐药,可使病情反复,甚至加重。

       8.乙肝发生应答不佳或耐药怎么治疗:用干扰素治疗乙肝发生应答不佳或耐药,可改用或联合其他抗病毒药物。用核苷类药抗乙肝病毒治疗发生应答不佳或耐药,可以在保持原来单药治疗的基础上,加用一种没有交叉耐药位点的药物进行联合治疗,这样不仅疗效好,而且耐药更低。越来越多研究表明,在防治乙肝耐药方面,加药优于换药。

       9.病情评估:闭合环状DNA(cccDNA)持续存在是HBV(乙肝病毒)持续感染的关健因素,也是病情持续发展、反复发作、耐药、难以根治的重要原因;丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBVDNA水平是评估乙肝发生肝细胞癌(HCC)风险的有价值的指标;肝硬度测量(LSM)和肝纤维化血清学指标有助评估肝硬化程度和抗病毒治疗的辅助工具;对ALT水平较高或缓慢升高的患者,以及年龄大于40岁的患者,需进行肝纤维化的评估。

       10.治疗目标:治疗首要目标是持久抑制HBV复制;短期治疗目标是达到“初步应答”,即HBeAg血清学转换、HBVDNA抑制、ALT水平恢复正常,达到“持久应答”,预防肝功能失代偿,避免肝脏持续炎症、坏死和肝纤维的发生;最终治疗目标是减少或预防进展为肝硬化和(或)HCC,预防肝脏失代偿,提高生存质量和延长生存期。

       11.抗病毒治疗适应证:慢性乙肝患者ALT≥2×ULN(2倍正常值),如HBVDNA≥2.0×104IU/ml(HBeAg阳性),HBVDNA≥2.0×103IU/ml(HBeAg阴性)应考虑进行抗病毒治疗;若有进展期的肝纤维化肝硬化,无论ALT水平高低,均应考虑抗病毒治疗;有肝功能失代偿的倾向或明显的肝功能失代偿的患者应尽早开始抗病毒治疗。、

       12.治疗药物选择(需考虑治疗时间、费用、起效速度和不良反应):⑴口服的核苷类似物:该类药能有效抑制乙肝病毒复制、安全、使用方便,目前被应用的有拉米夫定(LAM)、阿德福韦(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDV),后两种是优先选择的核苷类药物;⑵注射的干扰素:普通干扰素a和聚乙二醇干扰素a,它是一种生物制剂,通过调节免疫来抗病毒感染;⑶也可用胸腺a治疗。

       13.治疗中如何监测:ALT、HBeAg、HBVDNA需要至少三个月检测一次;若使用替诺福韦或阿德福韦治疗应监测肾功能,用替比夫定应监测肌无力情况和查血清肌酸激酶;用干扰素治疗必须监测白细胞计数和其他不良反应。

       14.应用核苷类药物抗乙肝病毒治疗何时可停药:⑴HBeAg阳性患者,HBVDNA转阴和e抗原转换成e抗体、转氨酶稳定正常,原则上需要继续抗病毒治疗至少1年;⑵HBeAg阴性患者须实现HVBDNA检测不到,再维持抗病毒治疗至少18月均为HBVDNA不可测,方可考虑停药;⑶若出现原发治疗失败(3个月)或应答不佳(6个月),应停止当前治疗换用更强的核苷类药物或加用无交叉耐药的核苷类药物。

       15.耐药处理:对LAM耐药患者,可加用ADV或换用TDF,也可换用ETV;若既往未用过LAM、LdV、ETV,可加用或换用LAM、LdT、ETV,或换用TDF;对LdT耐药患者,可加用ADV,或换用TDV;对ETV耐药患者可加用TDF或ADV治疗;对LAM、LdF和ADV治疗失败或出现耐药的患者,建议换用ETV联合TDF治疗。

       16.为什么慢乙肝需要长期治疗:⑴肝炎病毒在细胞内寄生和复制,抗病毒药在细胞内不能达到足够浓度而影响病毒在细胞内清除;⑵肝炎病毒包括HBV、HCV容易发生变异,而形成耐药株;⑶HBV-DNA可和宿主细胞DNA整合不易清除;⑷HBV复制的原始模板HBVcccDNA,目前的抗病毒药物尚难完全将其清除,其存在是HBV持续感染而难以根治的重要原因,使大多数患者抗病毒治疗后并不能彻底清除病毒,因此停药后容易复发;⑸慢性病毒肝炎易引起免疫功能低下或免疫耐受,影响抗病毒药物的疗效。慢性乙肝病人的用药,必须消除速战速决、一蹴而就的观念,要有长期用药的准备。“速效论”是假话,不可相信。因此,我们既要看到抗病毒的有效性,也要了解其局限性,正确认识这些药物,不能因其“局限性”而弃之不用,也不能因其有效而盲目乐观。慢性乙肝是一种易进展、高复发、隐匿发病为主的慢性疾病,故绝大多数慢性乙肝患者需要长期抗病毒治疗。

       17.乙肝肝硬化的治疗:乙肝硬化患者,应尽早进行长期抗病毒治疗,初始应选择强效、低耐药、安全性好的抗病毒药,首选ETV和TDV,也可使用LdT、LAF、或ADV治疗,治疗时需监测肾功能及乳酸中毒;对代偿性肝硬化不建议使用干扰素治疗,失代偿性肝硬化禁用干扰素治疗。

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