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徐大基
徐大基 主任医师
好大夫工作室 中医科

IgA肾病如何用药

 .概念好大夫工作室中医科徐大基

原发性IgA肾病(IgA nephropathy)是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎,以肾小球系膜IgA沉积为主要特征。IgA肾病是最常见的原发性肾小球疾病,它是各年龄阶段终末期肾病的重要病因。本病以青年人多见。

 .病因

IgA肾病的发病机制尚未完全清楚,比较一致的认识是IgA肾病是一种免疫复合物引起的肾小球疾病。细胞因子、炎症介质、血液动力学异常、遗传因素及肾小球内凝血与纤溶障碍等,在IgA肾病发病与进展过程中均起了重要作用。

.诊断

一般情况下,IgA肾病无明显的全身症状,有的则可出现轻度全身不适、腰痛,个别会出现尿频不适等。有的患者平时有不同程度的、反复发作的蛋白尿、血尿等病史,有时伴有高血压、肾功能受损等。

尿常规检查是早发现IgA型慢性肾病的最有效方法。IgA肾病是具有共同免疫病理特征的一类疾病。凡在肾小球系膜区有明显的颗粒状IgA沉积,系膜细胞和系膜基质增生,系膜区扩大,并排除了其它继发性的IgA沉积的疾病,如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、酒精性肝脏疾病时,才可归入IgA肾病的范围,故本病的确诊主要靠肾活检。

 4.如何判断病情活动

IgA肾病病情活动一般可以从临床与病理检查获得判断。

临床指标,如进行性加重的血尿、血压升高以及短期内肾功能减退。病理活动指标,如系膜细胞增生;毛细血管内增生、细胞性新月体;毛细血管袢纤维素样坏死;间质炎性细胞浸润、水肿及足细胞脱落、缺失等。

 .   鉴别诊断

原发性IgA肾病须与薄基底膜肾病鉴别,后者常为持续性镜下血尿,常有阳性血尿家族史,肾脏免疫病理显示IgA阴性,电镜下弥漫性肾小球基底膜变薄。两者一般不难鉴别。

另外,也须鉴别继发性IgA沉积为主的肾小球病,如过敏性紫癜肾炎、慢性酒精性肝硬化等。

 

.西医治疗

 1. 少量蛋白尿

24小时尿蛋白定量小于0.5g,肾小球滤过率大于60ml/min者,一般不需要进行激素治疗,却需要长期随诊,定期检测尿常规、肾功能等。

24小时尿蛋白大于0.5g时,需要加用ACEI类药物。24小时尿蛋白定量小于1g或单纯血尿、肾功能正常,这类患者病理改变多为轻度系膜增生或微小病变,但不一定都是良性过程,应当长期观察。应尽量避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。积极去除血尿诱因,如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等。

是否使用激素和免疫抑制治疗,取决于肾脏的病理活动情况,如系膜细胞增生,且间质多灶性淋巴细胞或单核细胞浸润等,可给予中小剂量激素治疗。

 2. 中量蛋白尿

24小时尿蛋白在1~3.5g,病理类型属中等度者,一般主张给予强的松每日每千克体重0.5g,隔日给药,治疗6个月,并在治疗第135月初可每日给予甲基强的松龙1g冲击3天。这样或可以减少蛋白尿、保护肾功能。

如果血肌酐正常,或轻度升高,如血肌酐小于177mmol/L者,一般主张给予强的松每日每千克体重0.4~1mg,具体剂量根据尿蛋白定量及肾病理活动程度决定。

对于慢性肾功能不全,血肌酐在133~250mmol/L,病理以活动性病变为主者,一般主张强的松每日40mg口服,并在2年内减至10mg。环磷酰胺每日每千克体重1.5mg治疗3个月,然后给予硫唑嘌呤治疗至少2年。

如果肾病理损害Lee氏分级大于或等于III级,伴有活动性病变者可选择性合用免疫抑制剂,如骁悉。在合用骁悉时,激素可以减量,避免诱发或加重感染。

3. 大量蛋白尿

24小时尿蛋白大于3.5g,而肾功能正常,病理类型表现为轻微病变或轻度系膜增生性肾炎者,一般主张给予激素起始剂量每日每千克体重1mg,使用8~12周,逐渐减量,每1~2周减5mg,共治疗6个月,也有主张总疗程达2年,如疗效不佳可以加用细胞毒药物。

病理表现为重度系膜增生性肾炎,或局灶性节段性肾小球硬化,或系膜毛细血管性肾炎者,一般主张用激素加细胞毒药物联合治疗。

IgA肾病伴肾衰竭时,特别是新近出现的IgA肾病肾衰竭者,在除去一些常见的可逆因素外,则考虑为病情活动的可能,必须根据临床表现和实验指标进行分析。

对于表现为肾功能快速进展的IgA肾病,在排除禁忌情况下可考虑重复肾活检,以了解有无新出现的新月体肾炎,同时还可以与急性肾小管坏死相鉴别。如新出现了大量细胞型新月体,一般情况下还需要应用激素联合免疫抑制剂。

对于血肌酐大于250mmol/L,肾小球滤过率小于每分钟50ml者,一般认为须慎重选用激素和免疫抑制剂。 


.中医治疗

IgA肾病临床表现可能以血尿为主,也可能以蛋白尿为主。以血尿为主的属中医的尿血范畴;以蛋白尿为主的属中医的尿浊范畴;如果水肿严重则属中医水肿范畴;如果出现了肾衰竭,则可归入肾劳等病范畴。 

1.     辨证治疗

临床上以血尿为主可能有湿热、肾虚湿热、阴虚湿热、气虚等不同,可分别采取清热利湿、补肾清热利湿、滋阴清热利湿、益气固涩止血等法。对于尿蛋白为主的则以补肾固涩为主。

常用药物如山茱萸、菟丝子、仙鹤草、黄芪、七叶一枝花、玉米须、炒白朮、小蓟、三七、赤芍、丹皮等。

对于经常发生的咽喉炎症,中医可以予以辨证治疗,通常重视清热解毒利咽,或者养阴清热利咽治疗。 

2.     辨病治疗 

防治感染

对于并发上呼吸道感染者,可治以清热解毒利咽、疏风解表兼以凉血止血等法;对于伴有肠道感染者,则应健脾化湿兼以利水通淋祛邪。平时病情稳定则可以采用扶正的办法提高体质,如对于气虚者给予人参、黄芪等益气固表,枸杞子、胡桃肉、冬虫夏草等补肾填精。

调节免疫

雷公藤、人参、冬虫夏草、黄芪等对促进正常人体免疫功能、清除免疫复合物、修复正常组织等有一定的帮助,可斟酌使用。

防止肾纤维化

对于慢性期以瘀血表现明显者,则以祛瘀止血为主要治法,适当使用活血化瘀药对预防肾纤维化有一定的帮助。 


.饮食与调养

一般主张清淡饮食,避免刺激性强如煎炸、烧烤、火锅等热气食品,避免进食咖喱、大量辣椒等食物,尤其是咽喉红肿发炎时更不能进食。

食后及时漱口以免咽部留有细菌培养基,晨起及时漱口,可用淡盐水或淡茶漱口;避免进食零食,偶而进食了,也要及时漱口。及时治疗口腔疾病,包括蛀牙等治疗。

避免进食过多脂肪量高的食物、动物内脏等,以免出现或加重血脂升高、尿酸升高等。

进行适当运动以增强体质,同时要避免过量运动、劳累以免加重病情。注意预防感冒,天气变化或流感季节时避免到公共场所,必要时佩戴口罩。


.肾有问题,要切扁桃体吗?

IgA肾病常伴有扁桃体发炎肿大,积极治疗扁桃体炎可改善IgA肾病病情。对反复发生扁桃体感染肿大,并已经成为慢性病灶而诱发或加重血尿、蛋白尿者,可考虑进行扁桃体摘除手术。亦可先考虑其他治法,如中药疗法,一般给予养阴利咽或清热利咽等药物治疗,可改善病情。笔者常用清热养阴利咽方治疗,有一定的效果。

清热养阴利咽方

处方】生地、金银花、岗梅根、麦冬各15克,玄参、牛蒡子、芦根各12克,桔梗、蝉衣、乌梅各6克。

用法】水煎服。用于经常咽喉不适、扁桃体肿大。舌红,苔黄者。对于肠胃不适、纳呆便溏者不宜。


.预后与随诊

IgA肾病是慢性肾衰竭的重要原因,发病时血肌酐已升高,严重蛋白尿,肾病理出现广泛、节段性肾小球硬化或显著小管间质损伤等,均强烈提示预后不良。男性患者、起病年龄大于40岁及伴有中度高血压者亦提示预后不良。

很多IgA肾病是在体检发现蛋白尿或血尿时,或因感冒后出现血尿进行进一步检查而发现的。

IgA肾病常由于感冒或咽炎而诱发或加重,平时应注意提高体质、预防感冒;随诊中要特别注意咽部检查及时治疗咽喉部疾患,注意定期检查尿常规及肾功能等。

 

 


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