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党卫民 三甲
党卫民 副主任技师
北医六院 精神科

电休克,治疗难治性精神分裂症的氯氮平突然停药所致谵妄

难治性氯氮平停药综合征:电休克治疗成功一例 | 经典病例
转自 2017-11-07 JN 医脉通精神科 7Nov
医脉通导读

骤停氯氮平可出现严重的停药症状。以下个案中,一名疑诊恶性综合征患者被骤停氯氮平,随即出现伴有紧张症特征的谵妄;多种治疗效果欠佳,最终采用电休克治疗,病情显著改善。

病例

患者J,男,30岁,罹患分裂情感性障碍6年。患者24岁时首次发病,主要表现为思维形式障碍及关系妄想,同时存在的抑郁症状导致治疗进一步复杂化。急性期使用利培酮治疗,较长时间后终于见效;后使用低剂量口服利培酮及文拉法辛维持治疗,功能水平尚可,可独居,但仍需家人支持。患者无烟酒及其他精神活性物质使用史;其母罹患双相障碍。

患者本次因分裂情感性障碍恶化来诊,表现为思维形式障碍及被害妄想,同时存在躁狂及抑郁症状,过去几个月内言行紊乱渐重,自知力差,功能受损。强制收入院后,予丙戊酸钠1500mg/d+利培酮6mg/d治疗5周,疗效欠佳;随后换用丙戊酸钠+奥氮平20mg/d治疗5周,疗效仍不理想,遂在入院10周后换用氯氮平。

氯氮平治疗第6周时,氯氮平剂量已加至300mg/d数天。此时患者出现持续性心动过速(最高130bpm)、高血压(收缩压最高168mmHg)、低热、强直、中性粒细胞减少及肌酸激酶(CK)升高(最高5870?U/L);此时患者未联用其他药物。怀疑恶性综合征(NMS),骤停氯氮平,转至内科接受静脉补液等支持治疗,待发热及自主神经症状改善后转回精神科。

停用氯氮平后,患者的精神状态迅速恶化,思维形式障碍发展至语词杂拌的程度,精神运动活性升高及降低交替出现(唱歌、拥抱工作人员、雕塑样姿态等),严重失眠(3天未入睡),幻视,定向力及注意力波动,伴尿失禁。查体示违拗、间歇性强直及广泛性腱反射亢进,无阵挛、自主神经紊乱、泌汗及发热。患者需要一对一护理,饮食水须督促。针对这一严重谵妄、紧张症及精神病性状态,口服劳拉西泮8mg/d及丙戊酸盐1500mg/d均无效,水合氯醛治疗失眠疗效同样不理想。另外,使用苯托品治疗潜在的胆碱能反跳症状,疗效也不明显。出于对NMS的顾虑,抗精神病药始终未使用。

CK水平持续波动,2周内逐渐恢复正常。镇静状态下给予腰椎穿刺,未发现感染及自身免疫性脑炎的迹象。血氨水平排除丙戊酸盐所致高氨血症性脑病可能。头颅磁共振检查未见显著异常。

停用氯氮平后第13天,J先生接受了电休克(ECT)治疗。前两次治疗采用双额侧电极放置,旨在降低认知副作用;此后,J先生又接受了8次治疗,波宽1ms。第4次治疗开始,患者的精神状态出现了极为显著的好转,自我照料及其他功能改善,对外界的依赖程度降低。由于抗惊厥效应,劳拉西泮及丙戊酸盐治疗在ECT治疗期间停用。

首次ECT治疗4周后,患者转入康复机构,使用锂盐+喹硫平治疗残留精神病性症状。

讨论

既往有关ECT治疗氯氮平停药综合征的文献很少。然而相当明确的是,骤停氯氮平可导致反跳性精神病或躁狂;其他相对少见的综合征也有报道,如谵妄、紧张症、5-HT综合征、NMS及运动障碍等。骤停氯氮平后的临床表现多种多样,这一现象与该药复杂的药理学效应有关。治疗氯氮平停药综合征时,应根据患者的症状及体征,以受累神经递质系统为靶点,如分别使用苯托品及赛庚啶治疗胆碱能及5-HT能反跳综合征。若被迫骤停氯氮平,使用一种抗胆碱能效应较强的抗精神病药(如氯丙嗪)或可降低胆碱能谵妄的风险。

对于本例患者,首先诊断即相当困难:其临床表现同时包括谵妄(注意力及定向力受损,急骤发作的视幻觉,且呈现波动性)及紧张症(违拗、不动、强直、间歇性活动增多),但这些综合征并不具有排他性。既往文献曾描述过谵妄的紧张症亚型,从侧面支持谵妄与紧张症共存的合理性,这些患者最终接受了美金刚+ECT治疗。另外,疑诊NMS进一步增加了诊断的难度:NMS经常存在紧张症特征,而紧张症曾被视为NMS的一种亚型。

既往已有至少6例使用ECT治疗氯氮平停药综合征的个案报告,而本例可能是唯一针对ECT治疗氯氮平停药相关谵妄的个案。

信源:Anish Modak, Arne ?hlin. The Treatment of Clozapine-Withdrawal Delirium with Electroconvulsive Therapy. Case Reports in Psychiatry. https://doi.org/10.1155/2017/1783545

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