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马德东 三甲
马德东 主任医师
山东大学齐鲁医院 呼吸内科

家用无创呼吸机选用和维护

    无创呼吸机由于无需给予患者进行气管插管或气管切开,其操作简便,患者易接受,而且气道损伤和呼吸机相关肺炎等并发症少,不仅广泛用于急性或慢性呼吸衰竭住院患者的治疗,其对于病情相对稳定的门诊患者中家庭应用也越来越多。家庭需要用无创呼吸机治疗的疾病主要包括阻塞性睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭、肥胖低通气综合征和神经肌肉疾病等。如何正确选择恰当的无创呼吸机和通气模式,保证治疗效果和安全性一直是广大临床医生和患者关心的问题。而呼吸机不是一般的日用家电,使用中需要服务商提供持续的技术支持和保养,更需要临床医师的随访和调整。本文讨论上述不同疾病需要使用的无创呼吸机的类型和特点进行介绍分析,以期对需要选配家用呼吸机的患者有所帮助。山东大学齐鲁医院呼吸内科马德东

    对于不同疾病来说,虽然不同类型的无创呼吸机的治疗作用具有一定的重叠性(即有时同一种类型呼吸机可能用于不同疾病患者,反之亦然),但是基于每种疾病的发生机制和治疗目的不同,对于无创呼吸机类型选择要求上要求还是不同的。所患疾病种类和严重程度是选择不同类型呼吸机并进而保证疗效和安全性的重要依据。

1、睡眠呼吸障碍

    迄今持续气道正压(CPAP)通气仍然是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症指南推荐的首选治疗,在呼吸过程中提供恒定的压力,维持上气道特别是呼气阶段开放,分为固定压力CPAP (Fixed-CPAP)和自动调压CPAP(Auto-CPAP)两种类型。CPAP最多用于OSAHS,能够有效消除睡眠中的呼吸暂停和低通气,避免低氧损害,提高睡眠质量缓解患者白天嗜睡,降低心血管疾病等合并症的风险。其他疾病如重叠综合征(同时具有COPD和OSAHS两种疾病)和慢性心衰相关性呼吸呼吸障碍,患者也可从中获益。Fixed-CPAP的治疗需要在睡眠实验室进行多导睡眠图监测下压力滴定。滴定的目标是确定一个最佳压力以消除或减少呼吸暂停、低通气、鼾声、和呼吸努力相关的觉醒,并有滴定质量的判断标准。滴定法测定的最佳压力作为家用CPAP呼吸机压力设置的依据。Fixed-CPAP无创呼吸疗效确切,价格便宜,是目前用于治疗OSAHS最常用类型。Auto-CPAP是CPAP装置自动滴定压力而工作的。其自动感知气道阻塞的程度及其变异,自动调节压力开放气道,因而Auto-CPAP在一定程度上克服了CPAP的不足,减少了人工压力滴定的需求,但需要注意的是Auto-CPAP并不能完全替代人工压力滴定。不管何种呼吸机治疗过程中仍然需要专业医师或呼吸治疗师根据病情和使用结果进行调整。尽管如此,一些研究显示其对于OSAHS疗效与传统固定CPAP相比并无太大优势,且价格较贵。目前美国睡眠协会并没有推荐Auto-CPAP常规用于诊断和治疗OSAHS,也不推荐其用于治疗其他非阻塞性睡眠障碍引起的心肺血管疾病或其他原因所致的夜间低氧血症。如果阻塞性睡眠呼吸暂停患者病情重病程长,往往会合并中枢性睡眠呼吸暂停或者压力滴定压力过高,难以耐受,可以选用双水平气道正压通气(BiPAP)呼吸机,并且需要具有备用频率,如果经济条件允许最佳的方案是具备ASV模式的呼吸机。而中枢性的睡眠呼吸暂停是“大脑”这个司令官开小差,间歇下达呼吸指令造成呼吸气流的间断,这就不能采用持续气道正压(CPAP)通气,而要采用具有压力支持的模式---双水平气道正压通气(BiPAP),具体又可以分为S/T,ASV(适应性伺服通气)等。

2、慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭

    慢性阻塞性肺病在疾病晚期或者急性加重后会出现呼吸衰竭,这时候就需要双水平气道正压通气呼吸机(BiPAP)来辅助患者呼吸,通过呼气相的压力对抗内源性的PEEP,减少肺内气体的潴留,而吸气压帮助气体进入肺内,减轻病人呼吸困难,排出体内过多的二氧化碳。与CPAP相比,BiPAP使用范围更广,不仅可用于治疗慢性阻塞性肺病,还可用于肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)等慢性呼吸系统疾病。BiPAP分为无备用控制通气频率(BiPAP-S)和有备用控制通气频率(BiPAP-S/T)两种模式。BiPAP可以提供一个较高的吸气压力(IPAP)和较低的呼气压力(EPAP),IPAP与EPAP之差对于维持有效通气(足够的潮气量和分钟通气量)和降低血液二氧化碳至关重要。BiPAP还较多地用于廓胸膜疾病造成限制性通气功能障碍、严重稳定期COPD、肥胖低通气综合征经CPAP治疗后仍然残留肺泡低通气(即白天有血液二氧化碳增多)以及合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸等慢性心衰患者,对于呼吸中枢不稳定、合并中枢性睡眠呼吸暂停或陈-施氏呼吸患者应选用带有BiPAP-S/T模式的呼吸机,以保证疗效和安全性,但最佳的方式还是ASV模式的呼吸机。

3、心功能衰竭

    心功能不全应用无创呼吸机治疗是一种安全有效的措施,有着充分的循证医学证据,并已经写入教科书。正压通气能够增高胸内压减少回心血量,起到利尿及类似的作用,却没有电解质紊乱的副作用,此外还可以减轻心脏的其他负荷。对于大多数心功能不全的患者,适合选用续气道正压通气(CPAP),并不需要太高的压力就能达到理想的效果。由于心血管疾病患者中阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率远远高于正常人群,我们会遇到很多心功能衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,也会有很多患者合并有中枢性睡眠呼吸暂停,后者虽然可以通过吸氧得到一定程度改善,但大多数需要无创通气治疗,不像其他的中枢性呼吸暂停须要双水平正压通气,大多数心衰合并的中枢性睡眠呼吸暂停可以通过持续气道正压通气(CPAP)纠正,这里并不推荐使用自动调压的持续气道正压通气(auto-CPAP)。适应性伺服通气(ASV)可以治疗心力衰竭并中枢性呼吸暂停综合征和(或)陈-施氏呼吸CPAP治疗无效的患者,但根据一项最新的研究,不推荐用于严重心衰(射血分数小于0.45的患者)。ASV也可用于治疗复杂性睡眠呼吸暂停综合征和混合性睡眠呼吸暂停综合征。ASV通常设定一个EPAP足以克服阻塞睡眠暂停,然后其自动在先前设定的范围内调节每次呼吸的支持压力使通气量达到患者最近平均通气量的90%。ASV的优点是能够稳定呼吸,避免因支持压力过高造成二氧化碳降低诱发中枢性呼吸暂停。

4、神经肌肉疾病

    在欧洲一些国家应用家庭无创呼吸机治疗的患者中神经肌肉疾病可以占高达三分之一,而我们国内则少得多。关注神经肌肉疾病患者的呼吸衰竭,我们有很多工作要做。早期给予无创呼吸机辅助通气可以延缓呼吸肌衰竭,保留患者咳痰能力,减少肺炎的风险。应选用双水平气道正压通气呼吸机,根据患者的肌力和潮气量等,仔细调整吸气压(IPAP),获得最佳效果。近年出现的设定目标潮气量或者肺泡通气量的模式可以在患者吸气努力、气道阻力、肺或胸顺应性发生变化时,根据预设的潮气量(通常6-8ml/kg标准体重)调整压力,从而够保证潮气量相对稳定,在疾病出现恶化时如COPD急性加重和进展期神经肌肉疾病,机器能够适应病情变化及时增加支持压力保障通气容量,从而保证疗效。而凯迪泰公司研发的具有高频功能的呼吸机对于此类患者可以促进痰液的排出,具有特殊的优势。

    佩戴呼吸机后一定要根据病情检查呼吸机检测参数,并及时调整,才能达到最佳治疗效果。作为呼吸科医生,最不希望看到的是患者佩戴呼吸机后不久再次因为呼吸衰竭的原因再次住院。Resmed在澳大利亚新上市的呼吸机提供了远程监测和管理功能,但遗憾的是目前瑞思迈并不给澳洲以外市场提供该远程服务。让我们中国人自豪的是,由我国首批千人计划回国专家孙建国博士创建的凯迪泰公司早在2012年底即推出了莲花系列呼吸机提供了的远程监测功能,使我们国内患者有了更多的选择。那么对于现有不带远程功能的呼吸机如何改善医患交流加强管理?为了给更多的患者提供个体化的服务山东大学齐鲁医院建立了以互联网及手机应用一体的呼吸物联网平台,为每位患者提供账号在手机应用使用OTG读卡器上传呼吸机SD卡的监测数据,医生对数据分析后将报告上传,患者即可在手机端自动接收并阅读报告,如果医生认为需要调整参数,可更改后将配置文件传回呼吸物联网,患者可以手机应用下载至呼吸机自动配置新的参数。总之不管采取传统的就诊还是先进的物联网,我们都要做到医患之间的呼吸与共。

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马德东
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