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邓春华 三甲
邓春华 主任医师
中山一院 男科

求解男性不育

“你相信吗?男人有一天会失去他的生殖能力,我们完全找不出原因,也无从预防,如果你还不知道恐惧,很可能快要听不到小孩子的声音了。”

数年前,英国出版的《雌性化自然》一书的封面,醒目地写着这么一行警告。

或许,你觉得过分耸动,不可置信。

但是,男性不育,确实在增加,“甚至进入了一个加速度时期。”中山大学附属第一医院男科邓春华

更令人不安的是,对于男性不育,说原因,相当部分仍不明了;讲治疗,经验治疗为主,也是所谓“疗效最差”的治疗。

面对如此困境,不育男人,难道只能望“孩”兴叹吗?

 

 

不育,进入加速度时期

在美国佛罗里达州,80%的雄鳄鱼阴茎不正常,阴茎明显变短,“既不是雄的,也不是雌的。”

几年前,英国出版的《雌性化自然》一书,通过类似上述的种种事例说明,大自然的生物,正逐渐“雌性化”。

目前人类还没有真正体会到“雌性化”的危机,但是,男性的精液确实在发生变化。

丹麦学者对比了1940~1990年间男性的精液质量,结果发现,精子的数目在急剧减少。

1940年时,男性每毫升精液中的精子数是1亿1千3百万,到了1990年代,就只剩下6600万,减了约一半。

而我国人口和计划生育委员会科学技术研究所,整理分析了北京、上海等39个市、县的数据,结果显示,我国男性的精液质量也正以每年1%的速度下降,精子数量降幅达40%以上;且工业化程度越高,该地区的精子质量降低越明显。

精液质量下降,所受影响的,首当其冲是男性的生育问题。

“我们结婚2年,性生活正常,但还是没有孩子,妻子检查也没发现什么问题,难道真的是我有问题?”

“我结婚4年了,精子检查什么的都挺好啊,也没有避孕,就是没有孩子。”

“我们结婚10年了,以前曾有过一个孩子,但夭折了,之后怎么也怀不上了。”

……

在邓春华(中华医学会男科学分会副主任委员,中山大学附属第一医院泌尿外科教授,博士生导师)的男科门诊里,记者听到了不少焦急的声音。

“男性不育症的发生率确实在增加,甚至可以说进入了一个加速度时期!” 邓春华直言。

在中国,不能生育的夫妇有多少?

由于目前尚未进行过全国性的调查,这个问题无法给出答案。但从一些小规模的调查中,不育症的发病率可窥见一斑,如2002年,广东省曾抽样调查了6个县市,发现不育症的平均发生率为14.7%。

“在江苏省,大概每8对夫妇中,有1对是不育的。”黄宇烽(中华医学会男科学分会副主任委员,南京军区南京总医院男科研究所教授,博士生导师)告诉记者,而在几十年前,大约每100对夫妇,才只有5~8对存在不育的问题。

以往,人们往往把“生不了小孩”的原因指向女方,但据世界卫生组织调查,夫妇不育,单纯男方原因所致的,占30%,而男女共有的,则占20%。这也就是说,男性因素在不育中占半壁江山。

  

一张精液化验单,难定“生死”

按照世界卫生组织规定,夫妇未采取任何避孕措施性生活1年以上,由于男方因素造成女方不孕者,视为男性不育。

根据男性不育的诊治指南,引起男性生育力下降的原因主要有:先天性和获得性泌尿生殖道畸形、生殖道感染、阴囊温度升高(精索静脉曲张)、内分泌紊乱、基因缺陷和免疫因素等。

看起来似乎一目了然,但具体到一个病人,究竟是什么原因引起不育,却往往是一个难以解答的问题。

“很难说清楚”,邓春华也感无奈,“因为男性不育症有一个特点,就是不明原因的情况太多了。”

所谓不明原因,也叫特发性不育,是指夫妻双方应用现有的检查手段均无明显异常,却没有怀上孩子;或者,检查单纯是男性精液质量不太好,精液分析显示少精、弱精和畸形畸形精子症,却不知道什么原因造成,称为“特发性精液异常”。

在男性不育症的原因中,这种不明原因或特发性精液异常所占比例最大,高达60~75%。而精索静脉曲张才只占12.3%,泌尿生殖道感染也只是6.6%而已,其他因素就更少。

尽管不育的原因众多,但基本上都会在精液上有所体现,无论好坏。因此,精液分析检查,是最常规的一项检查。

只是,一份精液检查结果的份量有多重呢?

在男科诊室,一位病人把一份精液报告单置于诊桌上,邓春华教授看后,说了一句,“这个化验结果显示精液质量不好!”

病人一听此话,马上紧张起来,“怎么办,是不是我不能生了?是不是要治疗?能治疗吗?”

“其实,仅仅一次的精液报告异常,并不能说明什么问题,必须再复查一次。”邓春华常如此告知病人。因为精子的生长周期一般是3个月,其间呈动态变化,每一天都可能不一样。

世界卫生组织曾有过一项调查,研究者对一些已生育男性进行每两周一次的精液检查,结果发现,精子数量最高时,可达1亿多,但是,部分病人若在检查时,刚好处于感冒或劳累状态,那精子数量有可能一下子跌到了2百多万。

因此,“用精液检查来估计不育,也只有70%的准确性!”王益鑫(中华医学会男科学分会副主任委员,上海市男科学研究所教授、博士生导师)更进一步地说明,“就算精液检查不正常,也不能说不育,只能说,其精液质量较差,但生育的可能性,还是有的。”

而且,就算所有检查(包括精液检查在内)都正常,也不能排除男性所致不育的因素,这就属于前面所讲的特发性不育。

实际上,精液分析的真正价值,只在于方便医生区分三种状态:低生育力、不确定的生育力和良好的生育力。

如病人查出少精(精子总数少于2000万/毫升),或弱精(精子活率<50%),或畸形精子症(正常形态的精子<14%),这样的话,生育力就可能较低,但也不一定就会不育。

换句话说,精液检查里的任何一项,都不能作为不育症的诊断指标,只是作为了解不育可能性的一种参考。

当然,若男方属于严重的少精,甚至无精子症,或严重的弱精症、畸形精子症等,则不育的责任难以推卸。

不过,“生育是夫妻双方的一项‘合作项目’,”王益鑫强调,如果女方身体状况比较好,就能对男性低生育力方面的问题起到弥补作用。

就像精索静脉曲张,虽然对精液有影响,但其在不育中所起的作用,也只是在女方同时出现生育能力降低的时候,才表现出来。

“生育就像种田,”邓春华则如是比喻,男方提供“种子”,女方提供“土壤”。若“种子”和“土壤”都好,生长发育自然顺利进行。而如果“种子”很好,但“土壤”不怎么样,甚至说“贫瘠”,则生长就比较难;但反过来,有些时候,即便“种子”不怎么样,但“土壤”足够肥沃,则“种子”也可能生长发育很好。

像有的夫妻双方结婚多年都没有孩子,结果离婚后,各自重新组合家庭后,反而都与新配偶生育了小孩。这可能是因为他们“弱弱”结合,而第二次婚姻,则是“强弱”结合,才得以修得“正果”。

 

 

病因:不用苦苦追求

治疗疾病,医生们总强调要查出病因,才能有的放矢地针对性治疗。

但对于男性不育,“没有必要一直追究病因,”王益鑫教授提醒,“在目前,很多原因是查不到的。”

很多男性不育病人,看病看了几年,甚至上十年,什么检查都做了,包括遗传学、内分泌、感染因素等等,但结果往往是,钱花了不少,却仍查不出问题出在哪儿。

事实上,男性不育是一种临床表现,并不是单一疾病所致的,而是多因素,多疾病作用在男性的生育环节,如睾丸、精囊、输精管、附属性腺等所致的结果。

虽然,随着检查的进展,越来越多对生育有影响的环节会被逐渐发现,但就目前而言,很多方面仍处于争论状态。

如有研究认为,“y染色体异常跟不育有关系”,于是,病人都很积极地去查,但现在也发现,能正常生育的人,y染色体也可有异常的。

又如,精索静脉曲张,虽说是不育的常见病因之一,医学界的研究也很多,但它与男性生育力降低的确切关系到底怎样,尚不清楚。

尽管世界卫生组织的资料明确提示,精索静脉曲张与精液异常、睾丸体积减小等有关,“但其程度与精液质量的异常,也并不一定成正比。”崔学教(中国中医药学会男科分会副主任委员,广州中医药大学第一附属医院泌尿外科教授,博士生导师)指出,有些严重程度是三度(较严重)的精索静脉曲张,病人的精液质量尚可;但有些尽管只是一度(较轻),精液质量却差得很。

崔学教教授告诉记者,在门诊中,发现精索静脉曲张的病人不少,但并非都对生育有影响,很多人没有做手术,依旧能够让妻子受孕(主要是年轻男性,随着年龄增长,可能逐渐损害生殖功能)

可见,大部分的原因,目前仍在探索中,不可能全部查明白,“能找到病因肯定好,若找不到,但只要能治疗,也就很好了。”崔学教总结道。

 

链接:精索静脉曲张,该做就做

精索静脉曲张,会使睾丸的生精功能受影响,且随时间延长变得严重。如在20多岁发现精索静脉曲张男性,70%仍可有很好的生精功能;但若超过35岁仍有精索静脉曲张,因睾丸的生精长期受影响,加上睾丸功能自然的退变,精液质量就可能下降,生育能力就可能随之降低。

因而,成年男性,即便还没有生育的计划,若存在精索静脉曲张的同时,有精液检查异常,还是应处理为好。

 

经验治疗,最差的治疗方法

正因为导致男性不育的原因中,有太多不确定因素,因此,在治疗上,又凸显了另一个极大特点——经验治疗。

本来,若根据疗效来看,不育的药物治疗可分三类:特异性治疗、半特异性治疗、非特异性治疗。

所谓“特异性治疗”,就是指疗效得到肯定,能够改善病人精液情况,以至不育病人有机会生育的治疗手段。

可惜,在男性不育诊疗指南所列的众多病因中,唯独“性腺机能低下”所致的不育,才写着“可治疗”。

对于这类病人,有些可通过激素疗法,改善性腺的分泌,从而促进生精,达到怀孕的可能。因为其疗效比较确切,故属于特异性治疗。

但问题是,余下的,大部分都是特发性的少、弱、畸形精子症。而对于这部分病人,多是经验治疗,也称为“非特异性治疗”。

“说实话,经验治疗,就是最差的治疗方法,是没有办法的办法。”邓春华毫不避讳地说,经验治疗的成功率很低,可能只有20%~30%的人有效。

诊疗指南上所推荐的经验疗法,分为激素类和非激素类两种,但看到药物的“效果与推荐”一栏时,不禁令人沮丧。

例如,所列举的激素类药物有5种,但写着“无效,不推荐使用”的,竟达4种,而剩余的一种,也只写着“可能有效”。

至于7种非激素类药物,居然有3种写“无效”,2种写“疗效未证实”,还有2种,则写着“部分有效”,但“只用于临床试验”。这就相当于,7种非激素类药,没有一种真正有效。

“还是有些人会成功的,可以尝试。”王益鑫说,“但这归功于药物,还是个人呢,难说!”故也有人比喻,经验治疗如同“一把钥匙开一把锁”,配对了才有效。

“我们不能寄希望于某个药对所有人都有效,现在并没有这样的灵丹妙药。”王益鑫强调。

“其实,中医治疗也是如此。”崔学教也持同样的观点。

很多不育病人会寻求中医治疗,中医中药治疗有其特点,即:能找到原因,则对因治疗,如存在静脉曲张,可用活血的方法改善静脉回流;若找不到原因,则进行目标治疗——通过用药调节整个人体情况,让身体达到最适合生育的状态。

“但中医治疗也不可能100%有效,”崔学教坦言,像最常用的五子衍宗丸,从古代就开始用于治疗男性不育,但也只是部分病人有效而已。

外面很多广告宣称,某个药方子能包治不育不孕,“这肯定不可信。”崔学教提醒,因每个人的情况都不同,中医很讲究辨证施治。

 

链接:绝大多数前列腺炎不影响生育

由于现在社会上一些信息的误导,使得很多病人过分看重前列腺炎。

在崔学教教授的男科门诊里,自称来看前列腺炎的病人占多数,其次才是精索静脉曲张和附睾炎;但实际上,在三者中,对生精能力的影响的顺序却是,先是精索静脉曲张和附睾炎,然后才是前列腺炎。

虽然前列腺炎会影响精子的活动率,“但绝大多数前列腺炎对生育不会造成影响。”崔学教每次都这样告诉病人。

 

 

链接:补肾,不必特意进行

中医认为,肾精(气)亏虚是不育症的常见病因之一,所以也很讲究补肾,但不必特意购买一些药物或保健品进行补肾。在平时,男性不妨多吃些补肾生精的食物,如核桃、枸杞即可。

 

改变生活胜于吃药

 

“病人患病——医生治疗”,这是大家的一种固定思维。

本来,这并没有错,但关键在于,作为病人,也应该懂得如何“自我治疗”。

戴继灿(上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科副教授)曾遇到一位来自香港的不育症病人,结婚已8年了,但仍没有孩子。虽然他看了不少医生,却一直失望而归。

经过询问,戴继灿得知他的职业是油漆工,而这份职业,与其不育的发生,可能存大很大关联。

曾经有一份研究显示,接触农药多的农民、做化工和高温行业的工人、电气工程师、财物分析人员、电脑管理人员和老师,较易出现生育障碍。

当然,病人不可能因此而放弃工作。但生活中,有一些是可改变的,如穿紧身裤、吸烟、酗酒,老是熬夜等等。

若病人在治疗不育的同时,依旧不改变那些不良生活习惯,“这样治疗的作用能有多大?”戴继灿反问。为了生育,必要时刻,病人必须改变种种不良生活习惯。

另外,除了生活习惯外,病人也应该了解一些生育的基本常识,如:女性只有在排卵期,才有机会怀孕,夫妻在排卵期要适当增加性生活次数,才更易怀上孩子。这对于一些精液质量不太好的人而言,尤为重要。

所以,“对于不育症的治疗,改变生活方式比吃药更好。”戴继灿如此强调。

不过,无论是药物治疗或生活方式的改变,在经过1~2年的治疗以后,若病情仍无明显变化,“该放弃时,就放弃,”王益鑫提醒。

至于一些遗传因素或基因缺陷所致的不育、原发性生精功能障碍和梗阻性无精子症等,生活方式的改变或药物治疗,都不可能改变不育现状,故“根本不用考虑药物治疗”。

假如尝试种种治疗,仍然是苦涩结局,难道病人就真的要无缘生儿育女吗?

“这时,应考虑接受辅助生殖技术。”王益鑫指出了治疗男性不育的终极手段。

 

链接:两个疗程不见效,结束药物治疗

通常,根据精子发生的周期,少、弱精子症或畸形精子症的疗程一般为3个月,若经过了1~2个疗程后,做精液分析发现与治疗前无明显变化,则可考虑结束药物治疗。“但这并没有硬性规定。”王益鑫教授补充了一句。

可以补充不育夫妇的精神心理问题及相关措施。

帮卵细胞“打针”,治疗的终极手段

 

说到辅助生殖技术,大家听得最多的,可能是“试管婴儿”。

实际上,试管婴儿,分为第一代和第二代。其中,第一代试管婴儿(体外受精-胚胎移植),主要针对治疗女性不孕;而第二代试管婴儿(单精子卵细胞注射),才是针对治疗男性不育的,“这可以说是男性不育治疗的‘里程碑’!”全松(南方医科大学附属南方医院生殖中心主任,教授,博士生导师)如此评价。

“单精子卵细胞注射”,顾名思义,就是在显微镜下,用显微注射器将活力好、形态正常的单个精子,直接注射到卵细胞(事先从女性体内取出),然后在体外培养受精卵的发育。当医生确定卵细胞已成功受精并分裂后,再将胚胎重新移植到子宫腔内,让胚胎继续生长发育。

由此可见,该技术有两大特点:

第一,只要男方能提供至少一条以上的正常活动精子即可,无论从正常射出的精液里找到,或是附睾或睾丸穿刺所得。简而言之,“只要有精子就行!”全松说。

第二,人为因素的影响有所增加。

对于第一代试管婴儿,即便有人为因素参与,但受精过程仍体现着大自然“优胜劣汰”的规律。毕竟,这要靠精子“自己”竞争进入卵细胞。

而第二代试管婴儿则不同,由医生挑选精子,“送”入卵细胞。如此,在挑选精子时,究竟如何判断哪个精子才是“好精子”呢?

医生通常是主观地根据精子的形态、活动性等方面进行判断,但由于遗传基因等方面是看不见的,所以,表面看起来“好”的精子一定就好吗?这很难说。

正因此,对于第二代试管婴儿的安全性问题,如:所生的孩子会不会与父亲一样,同是不育;或者,会不会患一些遗传病等等,成了病人最关心的事。

“其实,不光是病人,整个医学界也都在关注这个问题。”全松坦言,理论上,该技术有可能将一些影响男性生育的异常染色体、变异基因或其他遗传缺陷传给下一代。

“但我们还不能确定,”全松告诉记者,即便是1992年第一代试管婴儿诞生到现在,也只有16年,那些孩子还没进入生育年龄,所以,只有当试管婴儿进入生育期,我们才能确切地了解其影响。

在目前,为了尽量减少影响,医生还是有一些办法。

首先,在选择做该项技术之前,需要做一些遗传学方面的筛查。这也叫一级筛查,如:男方有没有家族遗传病史,并作相关检查,包括染色体检查等。但是,毕竟目前还有很多遗传病无法查出,所以,不能完全保证下一代的安全性。

再有第二级筛查,对即将植入到子宫的胚胎进行筛查,也称为“植入前胚胎遗传学诊断”,俗称“第三代试管婴儿”。

医生通过取胚胎中的一个细胞进行遗传学方面的检查,若检查正常,才会植入女性宫腔内。但鉴于目前的检验水平,这也不能保证无“漏网之鱼”。

最后就是第三级筛查:当怀孕以后,病人可做羊水绒毛的诊断,再加上彩色超声检查,若发现异常,就考虑终止妊娠。

“但不管怎么样,第二代试管婴儿的风险还是高于第一代!”全松明确地说。

不过,尽管风险有些高,但起码“自己”的精子能“有所作为”,还有希望。

然而,有些严重的生精障碍、梗阻性无精症等不育病人,根本找不到精子;或者,即便能找到精子,却查出属于遗传因素所致的不育,如此,若仍把其精子进行辅助生殖,下一代就可能出现同样的遗传方面的问题(包括不育)。

对于上述“无精子可用”或“精子不可用”的病人,怎么办?

“选择供精人工授精!”郑立新(广东省计划生育研究所,广东省精子库副所长)指出了另一条出路。

供精人工授精,就是使用精子库里面的精子,也就是,“用别人的精子生孩子。”郑立新说,“但病人可以放心,精子库里的精子都是经过严格筛查的,能很大程度上避免下一代受遗传病等方面的影响。”

不过,在考虑做辅助生殖技术之前,有个问题应该清晰。

有些人误以为,做了试管婴儿就肯定能怀上孩子。其实,生育是一个非常复杂的过程,目前很多环节仍未被很好地掌握,且人为操作的因素也会影响成功率,所以,哪怕世界上最好的生殖中心,其成功率也不可能达到80%,更不用说100%。

有报道显示,第二代试管婴儿的成功率是40%左右。这在病人眼中,觉得很低。但与这“低”成功率相对的,却是高额的费用。

做一次试管婴儿,一个周期下来,最便宜都要2~3万元。其间,若受孕反应效果不好,需要再行受孕,那费用可能升至4到5万元。

然而,即便增加受孕试验的次数,妊娠率仍只在40%~50%之间。可以说,“精”钱都付出了,“回报”却不一定有。

就如邓春华教授告诉记者,他曾遇过一个病人,花了70多万,做了好几次辅助生殖技术,最终还是“食白果”(没有成功)。

因此,对于很多病人,尤其是工薪阶层,不一定能承受得起。

虽说不育症本身给夫妻双方带来了很大压力,但若选择辅助生育,也同样可能对往后的生活造成影响。

所以,夫妻双方应该慎重考虑:是否真的很想要这个孩子,以后有没有能力抚养,能否保障孩子的生活、教育等方面,将来孩子会不会对家庭的关系造成影响(主要针对供精人工授精,毕竟那是半个“别人的孩子”)等等。(本期策划由程立峰执行。感谢上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科戴继灿副教授以及广东省计划生育专科医院精子库唐立新主任医师提供部分参考资料。)

 

 

链接:成功率,看什么?

试管婴儿有相当多的成功概念,如受精率、卵裂率、种植率、妊娠率,还有最终的抱婴率(孩子出生率)。医生与病人一样,最终追求的是抱婴率。但妊娠率可作为参考,妊娠率提高了,抱婴率才可能提高。所以,通常对病人所说的成功率是指“妊娠率”。

 

 

邓春华
邓春华 主任医师
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