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邓宏 三甲
邓宏 主任医师
广东省中医院 肿瘤科

附子是通阳药还是温阳药?

附子是通阳药还是温阳药

                           ------------- 兼论附子的质量鉴定和用

                                  李建西广东省中医院肿瘤科邓宏

福建省漳平市中医院

附子一药近代来争议颇多,有人谈附色变、视其为蛇蝎,有人视为救命仙丹。这几年随着扶阳学说的兴起,更是倍受关注,受关注之程度在中药里恐是无药出其右了。经过对前人经验的借鉴、李可老师的指导和自己较大量的使用附子(最近统计了一下医院的药房进药清单,最多一个月使用制附子的数量大约300公斤),加上对临床许多医案的用心揣摩分析,略有心得,大胆提出一些认识,供大家参考,若其中认识能使后来想使用附子一药的同仁,少走些弯路,则倍感欣慰。

首先我结合圆运动的理论提出一点与前人对附子不太一样的的认识,即把附子定位为一味通阳药,似乎比温阳药更贴切一些,而且它的通阳作用无它药可匹敌。

个人体会是,只要下焦先天元阳(先天命门真火)尚未全散,一息尚存,附子进入体内后,以迅雷之势可将十二经脉一俱打通,让残留在身体各处的残阳回纳下元,使身体阳气的圆运动复圆。注意:这种阳气的回纳复元功能,并非附子的功能,而是先天元阳自身的功能,附子只是将这些回纳复元的通道打通而已。

附子既然走而不守,性烈霹雳,过用必能通极而耗散阳气,耗伤真水,引动下元真火。而且在经脉通达之后,不宜久用,一定要用敛藏之药驾御它,从圆运动的理论来看,它的作用主要在圆的左下部位,把附子当作一味补阳药来使用,我认为是不妥的。

下面从几个方面来佐证一下上述的观点:

①              破格救心汤在加入山萸肉、生龙牡后效力大增,破格救心汤是李可老先生创立的一首治疗心衰等急危重症的特效方,脱胎于四逆加人参合张锡纯的来复汤。大家知道山萸肉、生龙牡具有敛藏之功,在附子、麝香等药将阳气的通道打通后,用山萸肉、生龙牡驾御附子等药以防开破太过,若开破太过则易使仅存的一丝阳气耗散殆尽。一通一敛,则圆运动复圆矣!另外四逆汤中用了大量的炙甘草、干姜,应是补土伏火,以后天救先天之义。

还有在《伤寒论》中真武汤中使用大剂量的白芍也应是这个用意。

②              最早对附子这种认识的思考,来自于一位70岁男性高血压糖尿病病人的治疗过程。在使用较大剂量附子(100—200g)治疗10个月后,出现服药后头面、四肢麻木、头晕、呕吐等类似眩暝的表现,但第二天把附子减至原量的四分之一,仍出现以上现象。

后来悟到其实附子性烈霹雳,善走窜,老人本来下元虚,阳性本动而易升,长期使用附子在经络通达之后,若再用易使阳气上飘,一定要有敛降药驾御它。

这里也引出一个话题,就是附子到底在体内什么地方起作用,我认为它有温煦肾水的作用个人认为先天的一点真阳即由肾水温养,先天真阳与生俱来,非后天草木等药物可补助的,只能清心寡欲,静其心以减少消耗,但它是否能更好发挥温煦功能,与肾水是否充足(即水量)、肾水是否温热(即水温)有密切关系。打个不恰当的比方,先天之真阳犹如一盏蜡烛,我们使用的各种方法只是使其燃烧的更旺(如挡住不让风吹);把肾水加温,使其燃的更好而已。巴戟天、肉苁蓉等补肾药亦是起类似作用。

所以在老人使用附子时尤应注意这一点,因其肾水渐枯,元阴被耗,附子的走窜之性,易引起阳气上窜外越。

③              儿童对附子的耐受能力特别大,在临床中发现儿童对附子的耐受力特别大,我曾遇二位8-10岁的患有先天疾病的儿童,一男一女,单剂附子逐渐加量用至300—450g,当时还是一种较麻的附子,(一般成人用至90—150g即有反应)无任何不适。我分析这是由于小儿下焦元阳元阴充足,未被房事等后天行为耗散的原因。而成人尤其老人正好相反。

④              附子、川乌过量使用后出现大汗淋漓,心跳减慢,吐泻,手足颤动等症状,均可以用圆运动中的风木疏泄太过,导致阳气脱亡来理解。而使用甘草、蜂蜜、黑豆等以纠其偏,黑豆养木柔肝以治其疏泄太过;甘草、蜂蜜补土养中气以防风木疏泄太过导致中气败亡。我认为,从圆运动的角度来看,再加入红参、生龙牡、山萸肉和少量的附片,效果应该更好。据说原云南中医学院院长吴佩衡老前辈,曾用质量好的附子来救治所谓出现以上症状的病人。

下面来谈一谈附子质量鉴别及其用量这个话题。这一点也是许多想用附子的朋友很关注的话题。。

目前市面上的附子质量,可以用8个字概括:极其混乱,良莠不齐。在临床使用中总结出一套简单、易掌握的鉴别方法,供大家参考。

市面上常见3种附片:黑附片、黄附片和一种青灰色的附片(有的地方也把它归入黑附片中),好象具体的炮制方法都与药典记载不尽同。

一是看外观。干燥的附片比湿的好,湿的说明胆巴未漂干净,易吸潮。越干的质量越好。

二是嗅其气,拿附片近闻,有的质量太差,老远能闻到一股刺鼻的类似酸菜的气味,这种附子要特别小心,若不作处理,服后极易吐泻。

三是口嚼少许,不咸最好,越咸越差。另外许多商家为了增强附片的外表色泽,使用了一些油脂,所以很多附片在嚼时也能发现有油味,油味越轻的越好,那种油味也很容易让人呕吐。

至于附片的麻味,那是附子的本味,越麻的附子,效力越大。

抓住以上几点,制附片的质量好坏基本可以控制住了,咸味重和气味刺鼻的附子大家一定不要用,实在没办法要用,一定要用温水漂洗至咸味和刺鼻的酸菜味消失再用,尤其是对肾病病人,切记!切记!!

下面来谈谈附子用量的问题,这是一个有关附子争议最多的话题。在附子质量没有保证的情况下,谈它的用量就成了空谈。因为不同品质的附子,同一病人可以用300g毫无反应,而另一种附子用30g就上吐下泻。质量较好的制附子使用30—90g,只要煎煮得当,是非常安全的。

这里想给大家一个建议,大家都来煮些生附子尝尝,生附子在煎煮过程中散发出的气味甘香,很象煮地瓜或黄豆的气味,怪不得有的地方用附子炖狗肉作为冬令进补的菜肴。生附子煮成的汤苦中带麻味,估计这苦味主要是附子皮的味道。《伤寒论》中的附子均去皮。生附子就没有了制附子那些乱七八糟的问题。

所以我觉得大家可以尝试着使用生附子,可以从5-10g开始用,但用时一定要把生附子打破,否则很难煮出。曾把带皮生附子浸一宿,再煎2小时,剖开,中间仍未煮透!所以《伤寒论》中就两种附子即生附子和炮附子入煎时均需去皮破开。

大家都用统一的东西,才有可能来讨论很多(如剂量)的问题,否则你说我用多少多少的附子治疗什么病,你用的附子可能比对方用的效力强几倍或弱几倍,怎么去对比,而生附子就不存在这个问题,而且还大量节约药材和人力资源。

另外我查了一些资料,始终弄不明白古法的炮附子到底怎么炮制,恳求有能力的同仁好好发掘一下炮附子的炮制方法,恳盼早日有质量稳定的炮附子上市,造福人类。

本人生附子最大用过45g,没有经验的可以从5g的量渐加,一般以30g为度。临床上我常常也生、制附子并用。

若能把握好附子的质量关,又知道附子到底在圆运动的哪个部位起作用。再来讨论临床上附子的用量,心里就有底了。

既不必视附子如毒蝎,应该大剂破阴回阳、挽命于顷刻时;畏缩不前、措施良机,也不要无附子不能成方。

总之,附子这味药是一味药性极偏,善打攻坚战的将军之药,统帅它的最好办法就是圆运动学说,只要运动能圆,则不畏其烈矣!

以上是本人临床使用附子的点滴心得,敬请各位前辈同仁斧正!

 

(2008年3月东莞首届李可老中医学术思想研讨会专辑)

 

邓宏
邓宏 主任医师
广东省中医院 肿瘤科
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