学术前沿
发表者：张登华 人已读
西医诊断学的内容分为症状学、体格检查、化验、影象学等，都是了解病情的方法。中医“四诊”有望、闻、问、切，其中“问诊”的内容属于西医的症状学，和西医相似，可参见有关中医书籍，这里不再赘述。其它三项属于西医的体格检查。在“四诊”中和西医诊断学区别较大的内容只有舌诊和脉诊，近代对它们有了系统的研究，其成果重点介绍如下。
舌背上面的粘膜粗糙不平，舌前２／３布满了不同种类的突起，称为舌乳头，分为菌状乳头、丝状乳头、轮廓乳头、叶状乳头。其中菌状乳头含血管多，呈红色，在舌尖部较多，年轻人占70％，老年人占45％。丝状乳头呈白色。舌粘膜由复层鳞状上皮覆盖。正常舌质的颜色为淡红色，影响其颜色的因素有五种：菌状乳头和丝状乳头数量的比值；舌体上皮细胞的厚度；舌质的微循环；血红蛋白的含量；血氧饱和度。
中医的“血虚”相当于西医的贫血，患者的血红蛋白减少，可表现
为舌质颜色变成淡红色。西医的水肿属于中医的“湿证”，由于组织水肿，舌体的含血量相对减少，颜色变为淡。衰竭状况属于中医的“虚证”，这种情况下舌体营养不良，菌状乳头微循环障碍时，部分毛细血管关闭、微血管中管袢减少，舌体颜色变白。上述的情况可出现在中医的“寒证”中。因此淡白舌可反映贫血、水肿、营养不良、基础代谢率低下。
发热可使血液循环加快，被中医描述为“气血涌盛”，这种情况可引起菌状乳头数量增多及丝状乳头数量减少，舌体的颜色变为红色。慢性疾病患者的抵抗力下降，舌体局部可发生炎症，可引起舌体血管增生、扩张、血流量增加，使舌体的含血量增加，血液流速增快，舌体呈现红色，这样的红舌被中医认为是“内热”引起的。因此红舌可反映高动力循环状态的慢性感染。
全身缺氧时，舌体紫绀成为全身紫绀的一部分。舌体循环障碍、血红蛋白含量增多时可导致血液粘稠度增加，可造成舌体微循环障碍，从而改变了舌体的颜色。体表在寒冷的情况下，会呈现紫绀；局部血液循环不良时，也可出现紫绀，常伴有皮温低的症状，因而中医认为淤血和“寒”有关。因此青紫舌可反映缺氧、舌体循环障碍，在人体衰竭时出现。
正常人的舌苔呈薄白样外观。和舌苔外观有关的因素有：丝状乳头、舌背粘膜的上皮角化细胞的数量和程度、舌面存在的微生物、唾液和食物残渣。
体温升高可导致植物神经功能紊乱，引起舌体细胞代谢障碍，使炎性细胞在舌面渗出。伴有产色微生物停留并增殖，使丝状乳头黄染。因此黄苔可反映发热。
正常的舌粘膜细胞间隙充满细菌菌落，并有白细胞浸润，发热时血液中白细胞增高，可使舌体优势菌落增生、白细胞的侵润增多、丝状乳头增生明显，形成厚苔。发热的病人可能出现酸中毒，唾液呈酸性，使角化细胞连接牢固，不易脱落，上皮细胞增殖快，退化速度延迟，也有利于厚苔的形成。正常饮食对舌面有自洁作用，发热的病人可能出现进食减少，对老化角质细胞的摩擦和冲刷作用减弱，致使老化的角质细胞不能脱落，也有利于厚苔的形成。因此厚苔可反映发热。
滑苔和腻苔的外观都是白而湿润，腻苔的丝状乳头增生活跃和数目增多，舌面布满密集的小颗粒，外观更加细腻。慢性疾病会发生血清离子和胶体蛋白减少，唾液的渗透压降低，老化的角质细胞吸收更多的水分而肿胀，舌苔呈现滑苔和腻苔的外观。这种情况下常继发水肿，属于中医的“湿证”，因此滑苔和腻苔可反映水肿，慢性疾病常伴有低基础代谢率，属于中医的“寒象”。
干苔的外观呈干燥的外观：色白、颗粒疏松、反光性差、有裂痕。积粉苔的外观如同干面粉样。出现干苔可见于如下情况：脱水时血浆渗透压增高，吸收了舌面的水分；发热使舌面水分蒸发过快；迷走神经受抑制和短暂性缺氧时，唾液分泌减少；因此干苔可反映血浆渗透压增高、发热、迷走神经受抑制、短暂性缺氧和脱水，属于中医的“燥证”。
瘦小的舌体被称为瘦瘪舌。可见于营养不良和脱水，即中医的“虚
证”和“燥证”。
全身水肿时伴有舌体水肿，牙齿的挤压可形成齿痕，中医称之为胖大舌。水肿属于“湿证”，因而胖大舌是“湿象”的表现。
《内经》里诊脉的方法是检查全身动脉，现在的中医师一般只检查桡动脉，称为脉诊，其结果被称为脉象。
中医用呼吸来计时，正常呼吸状态下（一般是检查者本人），在一次呼吸所用的时间内脉搏跳动4次被称为常脉，即“1息4至”，约每分60 ~ 100次,属于西医正常脉率。慢于60/分次为缓脉，快于100/分为数脉。
中医描述为：来盛去衰。
“来盛”是指脉搏起始上升部分快而高，“去衰”是指脉搏下降部分缓慢。总体来说脉象高而宽，脉压差大。人体发热、应急时每搏输出量增大，心脏在收缩期动脉壁扩张的幅度较大，在舒张期回缩较慢。这种状态下组织的供血量较正常多。见本章末的“脉象示意图”。
中医描述为：应指有力。
动脉壁反弹于指端的力量是收缩压，此力量较大。因此“实脉”代表血压的高压或收缩压高。可见于原发或继发性高血压。见本章末的“脉象示意图”。
中医描述为：如按琴弦、端直以长。
动脉呈条索状，容易在体表被显露出来并被触到，在脉搏间歇时不消失。可在动脉壁硬化和舒张压或低压较高时出现。常伴有“头晕”，在中医“肝阳上亢证”里出现。
中医描述为：来往流利、应指圆滑，如盘走珠。
中医理解血液在血管内流动，如同一颗圆珠在软胶皮管通过，即表现为脉冲的形式，表现为全或无。没有认识到在间歇期也有血液通过。如果血管内壁光滑则血液容易通过，通过时占用的时间短，如果管内壁不光滑（称之为“涩”），则血液不易通过，通过时占用的时间长。见本章末的“脉象示意图”。
滑脉的特点是峰期短。妊娠和主动脉瓣反流都可出现脉压差增大现象，脉搏波峰因回落速度快，诊脉的医师会感觉到“圆珠”通过指端的速度快，即占用的时间短，搏动在指端很快消失。中医认为造成这种现象的原因是由于血管内壁光滑，如同在表面平滑的盘子里滚动球形物体一样容易。
中医的“痰”是机体内形成的粘稠物质，类似于气管内产生的痰，具有滑润的特点。古人认为血管内出现了这样的物质时，血管壁会变得光滑，出现滑脉，可反映出体内产生了异常痰和妊娠。
古人描述为：来往艰涩不畅，有如轻刀刮竹。
表示通过时受到的阻力大，缓慢通过。“涩”和“滑”的意思相反，当血管壁不光滑，即变涩时，脉搏不容易通过，表现出涩脉，脉搏波峰上升和回落速度都慢，占用的时间长，即峰期长。脉搏波峰上升支
在心脏收缩期形成，即第一心音和第二心音之间形成。心功能正常时，第一、二心音之间的间隔比第二心音到下一个第一心音的间隔要短，心衰时第一、二心音之间的间隔延长，反映在脉搏上则波峰上升缓慢，即表现出涩脉。见本章末的“脉象示意图”。
常伴有中医“气滞、血瘀”的表现。相当于伴有钟摆律和周围组织灌注不良的表现，
沉脉脉象的特点是重按才能触到。可见于两种情况，一种是水肿，另一种是动脉搏动幅度小。可伴有低代谢状态和乏力等，因此中医认为“沉脉主湿、寒和虚”。
中医描述为：应指无力。
血压低时，指端加压时动脉容易被压扁。动脉的抗压性差，称为“虚脉”。慢性衰竭期、休克等可出现这样的脉象。因此中医认为“虚脉主气虚、血虚”。见本章末的“脉象示意图”。
中医把有规则停歇的脉搏叫代脉，包括西医的二联律、三联律和二度房室传导阻滞。受惊吓或情绪激动等可诱发上述的心律失常，此时的感觉和患病时心悸的感觉相似，因此中医认为代脉主惊悸。心衰时可出现心律失常和周围组织灌注不良，因而中医认为代脉主“淤血”。无规则停歇的脉搏叫结脉，即西医的早搏，临床意义同代脉。
解索脉的特点是脉来快慢不等，脉力强弱不等，是心房纤颤的脉象。初发时常伴有心悸，属于中医的“神虚”的表现，因而中医认为解索脉“主神虚”。
脉象示意图
现行的中药学用中医理论讲解药性，而中药药理学的内容却是用西医理论发现的新药理，两者彼此独立。本章对二者进行对比，将其联系起来，故命名为《新中药学》
和西医一样，中医也把某组临床表现归因于某“脏”或经脉功能的失调，如果某药能治疗这组临床表现，中医就称这种药归这一“脏”或对应的经脉，“脏”或经脉是药物作用的靶器官。例如头晕被认为是“肝”功能失调，中药“罗布麻”能治头晕，因此就认为“罗布麻”归“肝经”。归经是对药性的高度概括。在中医理论起源的早期，中药归经的依据是中医的比类取象理论，例如山药生长在地下，因而可“补肾阴”。后来中药归经的依据结合了医家确定来源于对疗效的观察。中医认为“引经药”可将其他药物引入该经脉中，加强对靶器官的作用。
中医脏象学说和西医解剖、生理学差异极大，中医五脏的每一种功能多不是西医所说的该脏器的功能，而是其他组织器官的功能。例如，中医认为精神活动的物质基础是“心”， 把有关精神疾病归为“心” 病。而西医认为精神活动是大脑的功能。因此有人会提出：中医这样
的理论是否能正确地指导临床实践？
在电学史上，曾经将正电荷移动的方向规定为电流的方向，后来发现正电荷不移动，移动的实际是负电荷，但电流的方向仍被规定为正电荷流动的方向，一直将错就错的用到了今天；数学中的虚数本不存在，但有使用价值。中医藏象理论也一样，同样能正确地指导临床实践。虽然脏器的功能被颠倒了，但服用的中药成分可进入全身各个脏器，同样可进入真正有病的脏器，从而发挥治疗作用，消除了症状。例如：失眠被中医认为是“心”机能失调的表现，实际上是大脑机能失调的表现，中医本想用酸枣仁治疗“心”，但酸枣仁的有效成分同样可进入脑组织发挥其镇静作用，从而改善了失眠。理论错误没有导致使用目的上的错误，因此我们可以“将错就错”地应用它。
生命现象的基础是生物化学反应，正常生命活动依赖于生物化学反应的高度有序性。症状是这种有序性改变的表现，病因是这种有序性的破坏因素，阻止破坏的措施是预防，而恢复有序性的措施就是治疗。用化学物质恢复有序性的方法称为化学疗法，就是一般人们所讲的药物治疗，药物是治疗疾病最重要的一种方法，受到中医的高度重视。药物的分子结构和其作用直接相关，近代鉴定分子的方法很发达，但以前中医只靠味觉和嗅觉，又因为人类的嗅觉不发达，因此中医用于鉴别药物的方法主要靠味觉。对中药的鉴别知识是在寻找食物的实践中发展起来的，因而中医对中药的认识和食物有关。
中医按味觉把化学成分分为八类：辛、香、苦、甘、平、酸、涩、咸。一般来说甘和平的作用相近；酸和涩的作用相近；香和辛的作用相近，它们分别被合并在一起论述，八种合并为五种，仍然称为“五味”。中医学认为：药物的味道相似则成分相似，成分相似则性能相似，即“味”决定成分，成分决定性能。用五味来划分中药性能的方法介绍如下。
有辛味的食物对粘膜有一定的刺激作用，严重时可表现出损害性。“金”具有损害性，因此古人认为辛味成分是金属的微观成分。“肺”和“金”有关，因而认为具有辛味的药物归“肺经”。乙醇、辣椒中的辣椒素、姜中的姜辣素等具有辛味，是一些小分子，易进入人体，可兴奋循环、呼吸系统，古人描述为“辛能发散，走窜，助阳”。
香味是一些易挥发、脂溶性的小分子产生的，易通过血脑屏障，兴奋中枢的中药多属于这一类，中医称这样的作用为“开窍”。
食物被烧煳后均带有苦味，因而古人认为苦味和“火”或“热”有关，“火”又和“心”有联系，因而认为“苦入心”，可治疗发热。
在和微生物、动物的竞争中，植物为了保护自身，产生了对微生物、动物有害的物质，苦味物质可保护植物以免被动物吃掉，可能含有抵抗微生物的物质，中医从味苦草药中选出具有抗微生物作用的草药。
按趋利避害的原则，营养物可引起愉悦的口感，如糖类引起甜味；氨基酸带有鲜味；油脂有爽口的感觉。中医的“甘”包括上述三种愉悦的口感。这些营养物可使人精力充沛、体重增加，中医描述为“滋补强壮、补益和中，归脾经”。按西医的认识，“甘”指的是各种营养物质。
味蕾不能感受分子量大的营养物质，如淀粉、蛋白，古人反过来推测这些食品也有滋补作用。
面食、水果在发酵后体积膨胀，产生了酸味，其变化属于“木”
作用的结果，于是“酸”和“肝”被联系了起来，因此认为酸味物质可进入“肝”，聚集组成“肝”的实质，因而称之为“酸归肝”。
涩味植物中常含鞣酸等，带有酸味，合称为酸涩，其作用和酸性
物质相似。
盐是从水中生产出来的，食盐过量会出现口渴和多尿，水和“肾”有关，根据这些，古人认为“咸入肾”。
上述方法是中医早期的研究方法。后来中医进行了修改：将中药性能和味道的关系颠倒过来，用临床观察所得到的性能来推测其味道。例如，白芍被描述为味酸，入肝经，实际上白芍的味道并不酸，之所以说它味酸，是因为能治“肝”病。再如，金银花味甘，能“解热”却不归“脾经。中医中的五味有时候不再是味觉上的概念，而代表中药的性能。
药物对人体兴奋和抑制的两种作用被中医称为药性“热”或药性“寒”，又按作用的强弱再分为“温”和“凉”，共四种药性。
升、降、沉、浮是指药物使机体发生变化的总趋向。一些药物可使人体机能向积极的、活跃的、兴奋的、亢进的、向上的、紧张的方向转变，中医称这样的药性为“升浮”。一些药物可使人体机能向消极的、静止的、抑制的、向下的、松弛的、抑郁的方向转变，中医称这样的药性为“沉降”，例如：使热象向寒象转变；使亢进的肝阳恢复正常；呕吐时胃内容物向上移动，止呕是使其向下移动，称为“降逆”；使胃肠积滞的食物消化并向下推进的治疗称为“消导”等。
致病微生物等可引起发热，这些原因被中医称为“热毒”或“热邪”，去除这些病因的中药治疗称为“解毒”。 去除热象的方法中医称为“清热”，类似于西医的“解热”或退热。用发汗药解除表证，中医简称为“解表”。因中药成分复杂，一种药往往有多种作用，其发汗、解毒和解热作用可同时存在。解表和解毒药也可归为清热药。清热药可兼有治疗其它疾病的作用，如化痰、凉血、燥湿，这些作用和解热本是独立的关系，因此本书将清热化痰、清热凉血、清热燥湿药归在其他章节中。
麻黄是强发汗药，如能增加机体的热量，被认为是“性热”药，可使发热初期出现的“寒象”向“热象”转变，但却可能会加重以后的发热，所以中医主张在高热期忌用强发汗药。桂枝被归为发汗药类，具有扩张皮肤血管作用，可使人产生温暖的感觉，也被认为是“性热”药。虽然西医认为没必要针对初期的畏寒、怕风进行用药，但早期用药的解热作用可减轻随后出现的发热。
辛凉解表药的扩张皮肤血管和发汗作用稍弱，相对应地用于治疗轻度畏寒、怕风的症状。此类药有解热作用，使发热的机体转变为凉爽，因而中医认为其“药性凉”。
【作用和用途】
（1）增高皮温：含桂皮醛，能增强皮肤的血液循环，促进血液
流向体表，产生温暖感，改善中医“虚寒证”的畏寒症状。
（2）发汗：桂皮醛可刺激汗腺分泌而解热。治疗怕风症状和中等程度的发热。
（3）止痛：用桂枝治疗热病初期出现的头痛或全身肌肉疼痛。
【用法】3g ~ 10g，水煎服。
【作用和用途】
本品含挥发油，可使汗腺分泌旺盛。该药适用于各种热病的治疗，而芥穗发汗力更强
【用法】3 g ~ 10g，水煎服。
【作用和用途】
外用时可麻痹皮肤的神经末梢，产生清凉的感觉，中医认为其“药性凉”。
（1）发汗：本品含挥发油，有发汗作用，常用于治疗轻度寒战。
（2）解热：可用于各种热病出现的发热。
【用法】3g ~ 10g，水煎服，鲜品15g ~ 30g。不宜久煎。
桑叶
【作用和用途】
（1）解热：有解热作用，常用于治疗怕风和中度发热
等。
（2）止咳：有中枢镇咳作用，用于对症治疗。
（3）祛痰：用于对症治疗。
【用法】5g ~ 10g，水煎服。
菊花
【作用和用途】
（1）解热：有直接的解热作用，也可通过抗微生物的作用间接
地解热。
（2）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等都有抑制作用，并有抗流感病毒的作用，“抗微生物”属于中医“解毒”作用，常用于治疗呼吸系统感染性疾病。
（2）降血压：有降血压的作用，用于治疗高血压，相当于治疗“肝阳上亢证”。
【用法】10g ~ 20g，水煎服。
葛根
【作用和用途】
（1）解热：有较强的解热作用，可使正常人的体温降低。
（2）降血糖：可用于治疗糖尿病，接近于治疗中医的“消渴证”。
（3）扩张心、脑血管：用于治疗缺血性脑血管病，接近于中医“中风证”的一种。同时可降低心肌耗氧量，用于治疗冠心病，心绞痛等，接近于治疗中医的“真心痛”。
【用法】5g ~ 20g，水煎服。此药有静脉注射液，请参见药品说明书。
2 解热药
此类药单纯解热，不伴有出汗。
【作用和用途】
作用于体温调节中枢，有强而快的解热作用，用于治疗高热，特点是不持久。
【用法】15g ~ 60g，打碎后先煎。
地骨皮
【作用和用途】
（1）解热。
（2）降血糖和改善一般状况：有与胰岛素相似的作用，可降低血糖，用于治疗糖尿病，接近于治疗中医的“消渴证”。中医认为本药
味甘，有滋补作用，即能改善一般状况，胰岛素可促进氮正平衡，改善一般状况，滋补作用可能和胰岛素所起的作用有关。常用于治疗慢性低热，更适合于治疗“痨病”出现的低热，中医称之为“清虚热”。
【用法】6g ~ 12g，水煎服。
3 抗微生物药
【作用和用途】
（1）抗菌：对链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌均有抑制作用，常用于治疗呼吸系统感染。
（2） 解热：动物实验表明有解热的作用，用于治疗高热。因味甘，被中医认为有滋补作用，也可用于治疗慢性低热。
【用法】6g ~ 12g，水煎服。
【注意事项】和【禁忌症】
中等剂量可引起呼吸、循环麻痹，大剂量可致死。便溏者不宜用。
【作用和用途】
（１）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、一些呼吸道病毒等均有抑制作用，可促进白细胞的吞噬功能。
（2）解热：有抑制炎性渗出的作用，也能直接解热，常用于治疗中度发热。
【用法】10g ~ 16g，水煎服。此药有单方和复方金银花注射液，请参考药品说明书。
连翘
【作用和用途】
（１）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球
菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、一些呼吸道病毒等均有抑制作用，常用于治疗这些微生物感染引起的疾病。
（2）解热：本品有直接解热的作用，常用于治疗中度发热。
（3）止血：含有维生素P，可降低毛细血管的通透性，防止渗血，可用于治疗出血性皮疹。
（4）开窍醒神：有兴奋神经中枢的作用，也就是中医“开窍提神”的作用，用于治疗热病出现的昏迷。
【用法】6g ~ 16g，水煎服。
大青叶
【作用和用途】
（１）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、甲型链球菌、肺炎双球菌、流感杆菌、脑膜炎双球菌、痢疾杆菌、一些流感病毒等均有抑制作用，可延缓腺病毒对细胞的致病作用。还有抗炎、促进免疫功能的作用。
（２）止血：有抗炎和降低毛细血管通透性的作用，可用于治疗充血性斑疹和出血性皮疹。
（3）解热：解热作用快，多用于中度发热和高热。
【用法】10g ~ 16g，水煎服。
穿心莲
【作用和用途】
（１）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、痢疾杆菌等均有抑制作用，还有抗病毒及提高白细胞对细菌的吞噬等作用。常用于治疗呼吸系统感染和腹泻等。也可用于治疗疮疡、疖、痈等外科感染性疾病。
（2）解热：有解热、抗炎的作用，用于治疗感染性疾病出现的发热等。
【用法】9g ~ 15g，水煎服，或研末吞服，1 ~ 1.5g。此药有注射液可供选用，具体须参考药品说明书。
鱼腥草
【作用和用途】
（１）抗微生物：对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌等均有抑制作用。可提高白细胞对细菌的吞噬能力，增强免疫力，常用于治疗呼吸系统感染。对痢疾杆菌、肠炎杆菌、伤寒杆菌等均有抑制作用，可治疗肠道感染性疾病。对淋球菌等有抑制作用，可用于治疗泌尿生殖系统感染，接近于治疗中医的膀胱湿热证。
（2）解热：有解热、提高免疫力的作用。
【用法】15g ~ 30g，水煎服，不宜久煎。此药有注射液可供选用，请参考药品说明书。
【作用和用途】
（1）抗菌：可抑制肺炎球菌等，常用于治疗呼吸系统感染。
（2）解热：有解热作用，常用于治疗寒战。
（3）止咳、祛痰：有中枢镇咳作用。增强气管的微纤毛运动，减弱粘液的粘附作用，使痰液变稀，有利于排出。可用于治疗慢性支气管炎，接近于治疗中医的“肺虚证”或“肺痿证”。
（4）止痛：常用于治疗热病出现的头痛或全身肌肉疼痛。
本文是张登华版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2012-10-12
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