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宫外孕、子宫肌瘤、子宫腺肌症的微创介入治疗

邓梨平 副主任医师 湖南省中医附一医院 放射科
2009-05-31 13146人已读
邓梨平 副主任医师
湖南省中医附一医院

 

宫外孕妇产科常见的急腹症之一,一旦破裂危及生命。传统治疗方法多采用开腹输卵管切除术,这对于要求生育的妇女是难以接受的。妇产科和我科密切合作,共同研究保留患侧输卵管新方法,采用了微创介入方法治疗宫外孕的新途径,即经阴道输卵管胚囊内注射和经子宫动脉内插管灌注MTX, 来杀灭绒毛滋养细胞,使异位胚囊发育中止、坏死、消散。此二种微创介入治疗方法简便、安全,无严重并发症,疗效明显、疗程明显缩短,治疗后能保持输卵管的通畅,能明显提高再孕率,而且术后不留任何疤痕。经血管介入治疗能立竿见影地止血,而且可以直接给予盆腔消炎药,达到十分有效地、较快地控制盆腔炎湖南中医药大学第一附属医院放射科邓梨平

子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,有症状患者可致月经量增多,伴有血块,月经周期延长,阴道出血,合并感染溃疡,不孕症,尿频,尿急,甚至出现尿潴留,贫血腰骶部疼痛,极少数患者可致恶变。介入治疗最大的优点在于1.完好地保留子宫功能,不影响正常月经、妊娠及分娩,可以还您家一位完整的女人;2.它避免了妇产科常规手术的创伤打击及术后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美;3.创伤小、恢复快,住院时间短使病人易于接受;4.即使一次介入治疗失败,丝毫不影响手术及药物治疗;4. 术后不留任何疤痕;5.该方法同样适合子宫腺肌症患者。 

 

一、子宫肌瘤概述

子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤,是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,好发于中年妇女,发病率约为20%,有症状患者可致月经量增多,伴有血块,月经周期延长,阴道出血,合并感染溃疡,不孕症,尿频,尿急,甚至出现尿潴留,贫血腰骶部疼痛,极少数患者可致恶变。 

二.子宫肌瘤分类及生长方式

子宫肌瘤自子宫肌层长出,初起多发生在子宫肌壁,按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为:浆膜下子宫肌瘤、粘膜下子宫肌瘤、肌壁间子宫肌瘤。

三.子宫肌瘤的治疗方法

    1.手术治疗         2.药物治疗        3.介入治疗:微创治疗方法

四.介入治疗的禁忌证和适应证:

    1. 适应证: ① 育龄期女性;②子宫肌瘤 诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显;③ 保守治疗(包括药物治疗及肌瘤剔除术)无效或复发者;④ 拒绝手术,要求保留子宫及生育能力者;⑤ 有特殊宗教信仰不能输血及手术者;⑥ 经患者本人同意并愿意选择栓塞治疗者;⑦ 无症状性子宫肌瘤,肌瘤直径≥4cm,但病人心理负担重要求治疗者;⑧ 体弱或合并严重内科疾病糖尿病等不能耐受手术者。

    2. 禁忌证: ① 包括心、肝、肾等重要器官严重功能障碍;② 严重凝血机制异常;③ 妇科急、慢性炎症未能控制;④ 穿刺部位感染;⑤ 带蒂浆膜下子宫肌瘤、阔韧带肌瘤。⑥ 子宫肌瘤生长迅速、怀疑肉瘤者。

五.介入治疗的原理

即经导管在子宫动脉内推注一定大小、一定量的栓塞颗粒,栓塞子宫肌瘤的供血动脉,引起肌瘤的缺血缺氧坏死,导致肌瘤细胞总数的明显减少,致瘤体萎缩,从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。

六.介入治疗的方法

    多采用单侧(右侧)股动脉入路,但有时病人血管走行及解剖特殊而行单侧入路插管困难时就只能采取双侧入路。 分别插管至左右髂内动脉造影,将导管分别超选至双侧子宫动脉内,灌注栓塞剂,栓塞子宫动脉。

七.术后处理

动脉栓塞术后常规处理,并予抗炎及对症处理,应加强抗菌补液。

八.并发症

    ①局部疼痛,皮温升高、红肿,发热,此为栓塞后综合征表现;②阴道排液,多为子宫肌瘤坏死物;③严重的罕见并发症有子宫内膜炎、子宫积脓、子宫穿孔,多与宫内感染有关。

九.疗效评价

1. 一般三个月后,可见到肌瘤体积明显缩小,可缩小20-84%不等;2.月经恢复正常且 经血过多得以纠正;3.从目前报导看似乎对受孕及正常分娩没有影响。

十. 介入治疗的优点

1.最大的优点在于能完好地保留子宫功能,如正常月经,妊娠及分娩;它避免了手术的创伤打击及术后的一系列并发症,在症状改善上的效果可以同手术相媲美;2.因创伤小,恢复快,住院时间短使病人易于接受;3.即使栓塞失败,仍可行手术及药物治疗。3.该方法同样适合宫外孕的血管介入治疗,不仅可以完好的保存子宫、输卵管,不受孕囊具体部位限制,杀胚率高,明显提高再孕几率,而且对于盆腔炎症的控制有着无可比拟的优势。

 

                                                          

 

一.子宫肌瘤介入治疗临床应用情况如何?

    1990年法国医师Ravina等开始研究子宫动脉栓塞术(Uterine Arterial Embolization,

UAE)对子宫肌瘤的治疗作用。1991年UAE首次作为手术治疗的辅助手段被引入子宫肌瘤的治疗中,以达到肌瘤去血管化和减少术中出血的目的。结果发现UAE治疗使子宫肌瘤明显缩小,引起了医学界的重视。1995年UAE首次被认为是一种可以替代手术治疗的子宫肌瘤微创治疗方法。在国外已有6年的成熟经验,UAE成为治疗子宫肌瘤的常规手术。

二.子宫肌瘤介入治疗的机理是什么?

应用永久性栓塞物质将子宫肌瘤的主要供血动脉阻断,使肌瘤细胞缺血缺氧达到"饿死肌瘤"的目的,因此此治疗方法俗称"饥饿疗法"。由于肌瘤细胞生长较快对缺血缺氧较为敏感,而子宫肌层细胞相对处于静止状态,因此肌瘤首先坏死而子宫不受影响。将子宫肌瘤供血动脉栓塞后引起肌瘤缺血、坏死并被吸收,导致肌瘤细胞总数的明显减少,瘤体萎缩,从而缓解或消除子宫肌瘤的一系列临床症状。

三.子宫肌瘤介入治疗适应证是什么?

该术适合于任何不愿行手术切除的粘膜下或肌壁间子宫肌瘤患者,但短期增大迅速及绝经期患者必须排除恶性可能。由于其损伤小,同样适用于无法行子宫切除的患者。

四.子宫肌瘤UAE治疗的方法是什么?

采用Seldinger方法将4Fr.导管鞘置入一侧股动脉,在导丝导引下以4Fr.导管分别行双侧子宫动脉超选择插管并行DSA造影,在透视监视下以300~700μm的PVA颗粒(一种永久性栓塞剂)分别栓塞双侧子宫动脉。术后6小时即可进食,24小时可自由活动,有短时间、轻微的腹痛及低热,是肌瘤坏死所致,药物治疗有效。术后7-10天即可恢复正常工作。

五.介入治疗子宫肌瘤后对内分泌功能有什么影响?

国内外有关研究表明:介入治疗(这里指子宫动脉栓塞)对患者的内分泌功能没有明显的影响,而且子宫肌瘤患者中原来有内分泌功能异常的经介入治疗(这里指子宫动脉栓塞)后恢复正常。因为保留了子宫,就不会出现阴道干涩等情况,原来下腹痛、腰痛、坠胀感、白带增多易引起感染的症状经介入治疗后消失,使因之受影响的性生活也可恢复正常。

六.介入治疗子宫肌瘤后对生育功能有什么影响?

部分子宫肌瘤可致不孕或受孕后易流产或阻塞产道导致难产,介入治疗后肌瘤缩小或消失可消除不孕等的因素,使要求生育者获得受孕和顺产的机会,国外已有多个介入治疗后受孕并顺产的报道,国内也有受孕的案例。  

七.UAE的观察时间和疗效评价如何?

评价UAE治疗子宫肌瘤疗效的临床标准主要是肌瘤体积的缩小程度、异常子宫出血以及占位压迫症状的改变。UAE治疗后子宫肌瘤的缩小有三种形式:⑴76.2%的患者在术后1月子宫及肌瘤体积增大,然后呈进行性缩小;⑵14.3%的患者术后子宫及肌瘤体积即呈进行性缩小;⑶9.5%的患者术后2~3月子宫及肌瘤体积均无变化,术后3月后呈进行性缩小。因此,观察、随访UAE治疗子宫肌瘤的疗效应在治疗后3月开始。UAE治疗后6-18月,肌瘤体积缩小43.84—97.82%,随着时间的延长,可观察到部分病例子宫肌瘤完全消失。

经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤:影响临床和影像学结果的相关因素分析

为了探讨一些基本变量是否与经子宫动脉栓塞成功治疗子宫肌瘤存在相关性,作者对在同一中心接受经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的200例患者进行连续观察,并前瞻性的对一些基本因素进行研究,其中包括患者的年龄、种族,以前曾口服避孕药或使用孕激素、促性腺激素释放激素进行治疗,生育情况。影像学检测的基本参数包括子宫的体积,平滑肌瘤的大小、位置及数量。在进行介入治疗后3个月及12个月时对患者进行影像学随访及问卷调查。对基本因素与感兴趣的预后结果之间的相关性采用直线回归,logistic回归、Pearson相关系数、Kendal相关系数进行统计学处理,当疑有混杂因素时进行统计学校正。

结果通过回归模型提示:体积较大的肌瘤术后3个月时体积缩小的相对较小(P=0.03)。粘膜下肌瘤体积缩小的则较明显(P=0.04)。但是这种差异在12个月时已经不显著(P=0.09)。粘膜下肌瘤经期出血的症状改善较显著(P=0.04),但这种差异经过统计学校正后提示无显著性差别(P=0.07)。其它大量相关临床症状的改善与肌瘤的体积及位置无显著的相关性。

作者认为较小的子宫肌瘤及粘膜下的肌瘤经过介入治疗后能够在影像学上获得更满意的预后结果。而其他一些基本因素与临床和影像学结果之间却无明显的相关性。

摘自Radiology 2002;222:45-52. (James B. S, et al)邓梨平摘译  张宏文校

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邓梨平 副主任医师

湖南省中医附一医院 放射科

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