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邓琬莹 三甲
邓琬莹 主治医师
四川省八一康复中心 神经内科

颅脑损伤的康复


颅脑损伤是一种常见的创伤,在全身各部位损伤中,其发生率仅次于四肢损伤。伤情复杂严重,死亡率高。经抢救治疗,大部分患者虽然幸存下来,但常遗留有不同程度的神经功能障碍。诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。这些障碍都可以影响患者的生活和工作,给病人及其家庭带来痛苦和困难,同时也给国家造成很大负担。因此,对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗,使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。四川省八一康复中心神经内科邓琬莹

一、 颅脑损伤的病理变化:

1、原发性损伤:是由直接暴力所至的颅内局部损伤,或者打击部对侧的对冲伤。有一些则是由于切应力所至的弥漫性轴索损伤。

2、继发性损伤:继发性损伤是指由于脑缺氧、代谢障碍、颅内血肿、颅内压增高等所致的脑损伤。 

3、按是否与颅外相通,颅脑损伤可分为:

(1).闭合性颅脑损伤其特征为伤后颅腔与外界不相通,若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨,伴有硬脑膜撕裂时,则可发生脑脊淮鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性,但处理与闭合颅脑损伤的相同,故仍列为闭合性颅脑损伤。

(2).开放性颅脑损伤系由钝器或锐器造成的颅脑损伤,此时头皮有裂伤、颅骨骨折、硬脑膜破裂、脑与外界相通。

(3).火器性颅脑损伤战争时期,由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤。火器伤可分为以下几种类型:

  头皮软组织伤仅头皮损伤,颅骨完好,有时局部有脑挫伤。 

  非穿透伤有头皮伤和颅骨骨折,硬脑膜完好,但可有局部脑挫伤。

  穿透伤 头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂,脑组织多遭严重损伤。穿透伤根据创伤形式又分为盲管伤、贯通伤和切线伤三种。

、昏迷深度和损伤严重程度的评价

对颅脑损伤后昏迷的患者进行评价时,一定要保证病人的呼吸道通畅,使病人得到充足的氧气供应,同时要维持血压和良好的末梢循环。否则不仅评定结果不可靠,还会延误病人抢救。对神经系统进行检查应力求迅速,而且,应客观地予以评价。  伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表(Glasglow coma scale,GCS)来测量。

格拉斯哥昏迷量表

开启

自发的

4

  

听到言语或口头命令时

3

  

有疼痛刺激时

2

  

无反应

1

最佳的运动反应

对口头命令

能遵从

6

对疼痛刺激

指出疼处

5

  

回撤反应

4

  

异常屈曲(去皮质强直)

3

  

异常伸展(去小脑强直)

2

  

无反应

1

最佳的言语反应    

  

  

能朝向发音的方向

5

  

错乱的会话

4

  

不合适的言词

3

  

不理解声音

2

  

无反应

1

1、根据昏迷程度分类(Glasgow Coma Score GCS ):

• 轻型:13-15分,伤后昏迷30min以内;

• 中型:9-12分,伤后昏迷30min-6h;

• 重型:3-8分,伤后昏迷﹥6h。

2、按病情轻重分类:根据昏迷时间、阳性体征及生命体征将病情分为轻、中、重及特重型。

• 轻型:伤后昏迷时间 0-30 分钟,有轻微头痛、头晕等自觉症状 ,神经系统和 CSF 检查无明显改变;

• 中型:伤后昏迷时间 12 小时以内,有轻微的神经系统阳性体征,体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变;

• 重型:伤后昏迷 12 小时以上,意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷,有明显神经系统阳性体征,体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变;

• 特重型:脑原发损伤重,伤后昏迷深,有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。

三、临床表现:

(一)急性期:

           包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤、脑水肿、颅内血肿等各种颅内病变以及其他器官的损伤。

1、中枢神经系统:意识障碍、高颅压、运动感觉障碍、失语、认知障碍、颅神经损伤等中枢神经系统症状;还可引起外伤后脑梗死、外伤后癫痫、脑积水等并发症;

2、神经和骨骼肌肉系统:发生在颅骨、颜面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉挛缩、末梢神经损伤;

3、内分泌代谢系统:尿崩症、ADH分泌异常、钙/磷代谢异常;

4、血液系统:贫血;

5、泌尿系统:尿路感染、导尿管留置、神经原性膀胱;

6、消化系统:吞咽障碍、体重增加/减少、上消化道出血、腹泻、便秘; 

7、呼吸系统:气管切开、人工呼吸、肺炎、外伤性肺损伤;

8、循环系统:高血压、深静脉血栓形成、颈动脉瘘;

9、皮肤:压疮;

10、植物神经系统:出汗、中枢性高热等。

(二)恢复期:复杂多样。精神障碍,认知障碍,言语障碍,吞咽障碍,颅神经损害,锥体束损害,脑积水,骨骼肌肉系统,其它:如内分泌系统、血液系统、循环系统、植物神经系统等的相关问题。总之,颅脑损伤所引起的症状复杂多样,由于受伤原因不同、损伤部位不同、商情严重程度不同导致颅脑损伤患者具有更为复杂的临床表现,这也就给我们的康复带来更大的麻烦。

四、颅脑损伤的诊断 

根据创伤病史和体格检查,以及现在应用已极为普遍的CT或MRI,诊断一般不会有困难,但需注意的是,有时早期影像学检查不一定有很明确的病灶,临床医生一定要根据临床表现及客观体格检查结果来判断病情并做出诊断。 

五、并发症

1、外伤后癫痫:早期癫痫指伤后24小时内发生癫痫,约占30%;中期癫痫系指伤后24小时至4周内发生的癫痫,约占13% ;晚期癫痫是指伤后4周至数年乃至十几年始出现的外伤性癫痫,约占84%。其病理机制和临床特征尚不清楚,可能与外伤直接诱发所致。治疗:不主张预防性使用抗癫痫药物,药物治疗使用最小剂量,完全控制发作,又不产生副作用,故剂量应从小开始,逐渐增加到完全控制发作,并根据病人发作的时间,有计划地服药;所选定的药物一旦有效,最好是单一用药,不轻易更换。并行血药浓度监测,维持血药浓度直至完全不发作2~3年,再根据情况小心逐步缓慢减药,若达到完全停药后仍无发作,则可视为临床治愈;对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时,则需行手术治疗 。

2、外伤后脑积水:诱发因素:蛛网膜下腔出血、外伤后24小时内颅内压增高、颅内感染等。发生率:19%左右。诊断标准:(1)有明确外伤史;(2)临床出现痴呆、步态不稳、尿失禁症状之一;(3)CT示:脑室扩大,侧脑室额角周围低密度,但脑回无萎缩、脑沟无加宽的表现。治疗:一定要动态观察,必要时及早手术治疗。

3、外伤后脑梗死: 外伤性脑梗死(traumatic cerebral infarction,TCI)是因损伤引起局部脑血液供应障碍,导致脑组织缺血损害及神经功能障碍的一种病理状况,是颅颅脑损伤的并发症之一,是脑梗死的一种特殊类型。年龄、低血压或休克、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、硬膜下血肿、并发脑疝、合并糖尿病等因素是颅脑损伤继发外伤后脑梗死的危险因素。单纯灶状梗死内科综合治疗疗效可靠;单纯大面积脑梗死及并发颅脑损伤的灶状梗死积极手术减压,及时改善微循环,可取得良好的效果;并发重型颅脑损伤以及老年人的大面积脑梗死预后差;小儿外伤性脑梗死多有明确轻微头外伤史,多发生于一侧基底核区,保守治疗为主。诊断主要依据临床表现和影像学检查,以保守治疗为主,早期发现和治疗是成功的关键。

4、外伤性低颅压综合征:外伤性低颅压综合征是指病人侧卧腰穿压力在7.84kPa以下所产生的综合征。可能原发于伤后脑血管痉挛使脉络丛分泌脑脊液的功能受到抑制,亦可能继发于脑脊液漏、休克严重脱水、低血钠症、过度换气以及手术或腰穿放出过多的脑脊液等。主要症状为头痛多发生在伤后1-2小时或2-3天后,位于前额及后枕部,随头位的升高而加剧并可向全身放射,采取平卧位或头低位时头痛即减轻或消失。其次是眩晕和呕吐每于头位变动时或剧烈头痛之后;外伤性低颅压综合征的诊断主要依靠临床特点和腰穿测压来确诊。

5、颅脑损伤后综合征:颅脑损伤后综合征是颅脑损伤病人在恢复期以后,长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常,神经放射学检查亦无阳性发现。 

、与预后有关的一些因素

颅脑外伤后,决定预后最重要的因素是脑损伤的程度,它由昏迷的深度和持续时间来标志。文献报告昏迷持续超过一周,常会有智能或躯体上的永久性残疾,或者二者都有。由颅脑损伤直接所致的死亡则常发生在损伤后的2~3天内。影响颅脑损伤康复的原因很多,大多数的恢复是在外伤后的6个月内,其后恢复变慢。故对患者进行评定的时间也影响对预后的预测。此外,预后也与外伤后康复程序的开始时间有关,开始早者效果较好,并可预防躯体并发症。由Jennett等所修订的格拉斯哥预后量表,可在统计学上表明早期临床表现与预后的相互关系。

格拉斯哥预后量表

1.植物状态:反应性降低有觉醒为特征的一种持续状态,病人可有睁眼、吸吮、呵欠与局部运动反应

2.严重残疾:以有意识为特征一种预后,由于认知行为或躯体上的残疾,包括构音障碍和言语障碍,患者24小时要人照顾

3.中等残疾:是一种在日常生活、家庭与社会活动上均能独立,但仍有残疾的一种预后。患者可表现有记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或重要的颅脑神经麻痹

4.恢复良好:患者能重新进入正常社交生活,并能恢复工作,可能有轻度持久性遗患

七、颅脑损伤的康复评价

  1、全身状况的评价

要注意评估患者的全身状况,包括心肺功能,皮肤情况、进食情况、二便情况; 要了解既往病史,是否有高血压、冠心病、糖尿病等以及目前的用药情况;要了解患者是否有骨折等其他创伤,以及骨折愈合情况等。

2、关于障碍的评价

认知障碍、语言障碍、吞咽障碍、运动障碍、平衡障碍的评价等可参照相关章节,昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表进行评价。

3、ADL评价

一般均用国际上公认的Barthel指数。 

5、残疾的评定

一般应用残疾分级评分表(DRS)对颅脑损伤的残疾程度进行评估,DRS是应用广泛的简便、有效的预后评估方法。包括8个项目4大类:唤醒、意识和反应力:自理活动的认识能力;对他人的依赖性;社会心理适应力。

 

DRS对发现和评估严重脑外伤后患者的临床变化较GOS更敏感,也可用于筛选最有可能由康复治疗获益者。DRS测定时间为受伤后的前3d,1次/d;以后3周,每周1次;再后每2周1次,至伤后16周。DRS评分20分以下者有望改善和提高。

八、 颅脑损伤后的康复治疗

颅脑脶伤引起的功能障碍是多种多样的,各患者之间的差异甚大,因而不能用一个统一的模式对所有患者进行康复,其治疗计划应因人而异。颅脑损伤的康复往往是长期的。因此,在有短期计划的同时要有长期计划。前者在于挽救生命,稳定病情。后者在于针对患者存在的问题,有计划地进行康复,使之能生活独立,重返家庭和社会。损伤后躯体方面的障碍,1年内大多已稳定,但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很长。因此,在急性期过后、病情稳定时,宜作全面的神经心理学检查,以制定长期康复的目标。如同时有行为、情绪、认知方面的障碍,必须首先予以处理,否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗,或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。认知的康复常是长期的,因此必须教给患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。

(一)早期的康复治疗:稳定病情,提高觉醒能力,促进健忘症恢复,预防并发症,促进功能恢复。

   1、预防压疮,预防关节挛缩,预防感染,合理体位,

   2、维持营养、保持水和电解质平衡,

   3、催醒治疗,

   4、膀胱的管理,

   5、合并症的治疗。

6、病情允许,可以早期开始高压氧治疗。

(二)恢复期的康复治疗:强调综合全面,颅脑损伤患者障碍的特点是:

1、有行为、情绪、认知方面的障碍,必须首先予以处理,否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗,或因注意力、记忆力而使许多再训练的方法不能生效。音乐刺激—选择病人比较熟悉、喜爱的音乐,调节适当的音量,让病人听音乐并通过病人的面部表情或者脉搏、呼吸、睁眼等变化观察病人对音乐的反应。语言刺激—患者亲近的人通过呼唤、讲话及护理同时配合语言命令。光电刺激—通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层,2次/ d,1 h / 次。皮肤刺激—给病人皮肤予以不同感觉刺激及被动活动,提供各种感觉及运动觉的传入。

2、病情常较复杂,常为多系统病变同时存在,如既有锥体束损害又有锥体外系损害,还可同时合并共济失调,在训练中应准确找出问题点。

3、患者常常因未进行早期康复而出现废用综合征,如关节挛缩畸形,异常姿势、异常步态等,须及时纠正,必要时需手术治疗,以利康复的进行。一旦生命体征稳定、神志清醒,应尽早帮助患者进行深呼吸、肢体主动运动、床上活动和坐位、站位练习,循序渐渐。可应用起立床 ( tilt table )对患者进行训练,逐渐递增起立床的角度,使患者逐渐适应,预防体位性低血压、防止骨质疏松及泌尿系感染。

4、气管套管的拔除:逐渐堵管,检测血氧含量,直至连续堵管48小时而血氧含量仍在正常范围内时则可考虑拔除套管。

5、胃管的问题:在吞咽功能有改善的情况下,应积极进行吞咽功能训练,及早拔除胃管;在短时间内无拔除胃管的情况下,应尽早做胃造瘘。

6、尿管的问题:应做好膀胱的管理,一定要定时定量进水,夹闭尿管定时开放,保持膀胱功能。

7、外伤后癫痫的处理:不主张预防性应用抗癫痫药物,对于确诊的外伤后癫痫患者,可根据发作类型合理使用抗癫痫药物。

8、脑积水的处理:对于脑积水的高危病人,应定期监测CT或MRI以及临床症状变化,适时进行脑室-腹腔分流手术。

9、颅骨修补问题:对于外伤或手术造成的颅骨缺损,应视病人一般情况以及缺损部位、大小、颅内压、感染等情况,并结合病程时间,考虑是否行修补手术。应在病情允许的情况下尽早修补颅骨缺损。

10、应用高压氧治疗的问题,高压氧治疗是通过血液循环携带更多的氧到病损组织及器官,纠正组织缺氧状态,促进组织修复和功能恢复。在高压氧仓内,给予1个大气压以上的纯氧,通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官,用以促进病损组织的修复和功能恢复。 

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邓琬莹
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