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邓勇志 三甲
邓勇志 主任医师
山西省心血管病医院 心血管外科

冠脉搭桥诊疗指南


    冠脉搭桥,是将自身的乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉或隐静脉与冠状动脉堵塞病变远端进行吻合,在主动脉与冠状动脉之间搭桥,从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端,以恢复相应心肌的供血,改善心肌缺血、缺氧状态。这种外科手术称冠状动脉搭桥术。

 山西省心血管病医院心血管外科邓勇志

第一节 冠心病发作时病人的自救

一、诱发因素:劳累、情绪激动、饱餐、便秘等。

二、自救保健盒的使用方法:

    保健盒内的常备药:硝酸甘油、消心痛、亚硝酸异戊酯、潘生丁、安定等。

    使用方法:

  1. 药物应保存在暗色密闭容器内;
  2. 应随身携带保健盒;
  3. 心绞痛发作剧烈时,可将保健盒内的亚硝酸异戊酯小瓶0.2ml放在手帕里压碎后,用鼻闻其药味,约10-30秒发挥作用,持续时间5-10分钟;
  4. 预防:预防性服硝酸甘油或消心痛。

 

第二节 入院须知

住院须知

  1. 患者入院后,医护人员会为您做详尽的入院指导;如果您在住院期间有什么疑问或要求要及时与医护人员沟通。
  2. 每日会有配餐员到病室为您订饭,根据您的病情及饮食通知单订不同的饮食,并为您送到病区。
  3. 为了您的财务免受损失,请将您的贵重物品如:包、首饰、手表、手机、随身听等随身携带,以免丢失。请妥善保管您的押金条,以便办理出院手续时使用。
  4. 请您保持病房整洁、安静,病房内设有管道氧气,为了您和他人的安全,请不要在病房吸烟及使用电炉、酒精灯、电热器等。
  5. 您在办理入院手续后,为了您的安全,请您不要离开医院,特殊情况须在病情允许的情况下,经医生同意并签字,办理请假手续(本人及监护人签字),并按时返回,离院期间出现任何问题责任自负。
  6. 根据医院规定,请患者及陪、探视人员不要随意翻阅病历及其它医疗护理记录,如果您要了解自己的病情及化验结果,请您向您的主管医生询问,他们会为您解答。如需复印病历请携带相关手续与医务处和病案室联系。
  7. 每日上午为查房、治疗、护理时间,8:00~8:30主管医生和护士开始查房,除非特殊情况,请不要离开病房。
  8. 病区每晚22:00熄灯,请探视人员于此前离开病房,为病人创造一个安静、安全、舒适的睡眠环境。
  9. 医院的探视时间一般为每日下午15:00-20:00,每次探视人数为2人,身患感冒或其他传染病和人不宜探望病人,也不要把儿童带入病房。探视人员须遵守医院规章制度,不得擅自将病人带出院外。带给病人的食物和药物必须经医务人员同意方可食用。不要谈论有碍患者健康和治疗的事宜。不要在患者的床上休息。为了患者能够很好的休养,请陪侍人员和探视的亲友不要在病房高声喧哗。

 

第三节 术前检查

一、测体温   

    体温是人体重要的基本生命体征之一,体温的高低能反应患者病情的轻重变化。住院后常规进行体温检测,测量体温的时间,一般为每日2次。正常情况下,成人的腋下温度为36.6-37.4℃,超过37.5℃为发热。新入院患者、发热患者和术后3天内的患者每日测量体温4次。

    方法:

  1. 先将玻璃管内水银甩回水银头,刻度为35以下;
  2. 测体温前先擦干腋窝;
  3. 将体温计的水银头放在腋窝深处紧帖皮肤,屈臂过肘夹紧体温计,10分钟后取出。

二、测血压 

    正常人的血压在安静状态下为90-140/60-90 mmHg,睡眠或休息不好时,血压稍增高。此外,情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、剧烈运动、吸烟可使血压升高。饮酒、摄盐过多、药物对血压也有影响。

    测量血压前勿进行剧烈活动,应安静休息15钟,以保证测量的结果。请您固定测血压的肢体。

三、心脏超声心动图检查 

    心脏超声心动图检查是利用超声波原理对心脏形态、结构、功能状态进行判断的一种检查方法。心脏彩超检查无创伤、不疼痛。检查前不需要禁饮食,但不要饱饮、饱食,不要剧烈运动,勿饮浓茶、咖啡、冷饮,不要吸烟饮酒。婴幼儿难以配合检查时可用5%水合氯醛0.5 ml/kg 灌肠,待其入睡后进行检查。

    检查时请不要紧张,全身肌肉放松,平稳呼吸,保持安静,不要说话或随意移动身体,以免造成干扰。

四、心电图检查 

    心电图是检查心脏电生理的一种检查方法。检查时,仰卧于检查床上,解开上衣扣,摘掉手表,露出手腕和脚腕,医生为您在胸前及四肢连接导线。心电图检查无损伤、不疼痛。

    检查时请不要紧张,全身肌肉放松,平稳呼吸,保持安静,不要说话或移动身体,以免造成干扰。

    注意事项: 做心电图检查前先休息5-20分钟。女性患者尽量避免穿连衣裙及连裤袜。做心电图前还需注意:不要饱饮、饱食;不要剧烈运动;勿饮浓茶、咖啡、冷饮;不要吸烟饮酒。

五、冠脉造影(选择性冠状动脉造影)

    选择性冠状动脉造影是选择性地向左和向右冠状动脉内注入造影剂,从而显示冠状动脉走行和病变的一种心血管造影方法。是一项小手术,一般1小时左右即可完成。术前需要一些常规准备,如碘过敏皮试、备皮、心电图检查、抽血查各种功能指标等。为了术后排尿方便,您术前应练习床上解小便。

     术前准备:

  1. 备皮范围: 双侧腹股沟及会阴部皮肤;或上肢前臂皮肤。如准备冠脉搭桥术中使用桡动脉,则不要用其穿刺;
  2. 术前4-6小时禁饮食;
  3. 皮试: 做药物及碘过敏皮试(碘过敏试验 :在眼结膜上滴碘试剂1-2滴,5-15分钟后,观察有充血反应为阳性。滴眼后无阳性反应,将剩余的试剂注入静脉,密切观察10-20分钟 。如为阳性反应则有恶心、呕吐、眩晕、寻麻疹、呼吸困难以及心率快、血压下降等不适)
  4. 入手术室前排空小便 ,建立静脉通路;但不要用下肢大隐静脉。

    术中您将保持清醒,有时医师需与您进行交流,如:深吸气、咳嗽等,使照影剂充分显影。您不要紧张,只要与医生很好地配合,手术很快将结束。   

    术后注意事项:

  1. 造影完毕,穿刺局部压迫30分钟后,加压包扎、砂袋加压6-8小时,并绝对卧床休息24小时,防止局部血肿形成;
  2.  鼓励多饮水,促进造影剂排出。 

心脏三位片

    术前需要拍三个体位的胸部平片,以观察心脏的大小等变化。

七、抽血化验:

    术前常规化验血、尿、便常规,生化系列,血凝系列,术前免疫系列(包括肝炎系列、梅毒系列和艾滋病系列)。

 

第四节 术前准备

一、心理准备 

    保持良好心态, 做好心理准备。术前一日我们的医护人员,包括主管医师、麻醉师、以及护士会访视患者,您可将您的担心及特殊情况告诉我们,我们会尽量排除您的忧虑。 

二、 咳嗽训练 

    由于您做的是胸部手术,需要气管插管在人工机械通气的情况下进行手术,受气管插管和手术刺激等因素的影响,术后气道分泌物较多,特别是原来抽烟或患有慢性支气管炎或肺心病的患者,加上手术切口疼痛将影响您的呼吸。因此,术前应预防感冒、减少家属探视、加强腹式呼吸、掌握有效的咳嗽技巧;术后应尽可能早坐、早活动、适度咳嗽以排出痰液,保持呼吸道通畅,这些将有效减少肺部并发症的发生。

    方法:

  1. 取坐位或半坐位,上身稍向前倾,双手手指交叉按在胸壁伤口部位,咳嗽时以手支托伤口。
  2. 做一个深呼吸,张嘴将气呼出。然后,连续3次短呼吸,干咳一声。
  3. 嘴保持微张,快速深呼吸后用力的咳嗽1至2次。

三、锻炼在床上大小便 

    您术后将卧床一段时间,因为多数患者不习惯床上大小便,加上术后伤口疼痛、情绪紧张,易发生腹胀及尿储留,因此请您术前练习床上大小便,以免造成不必要的痛苦。

四、术前一天的准备

  1. 洗浴:术前洗浴,可有效减少术后伤口感染和不愈合的发生。
  2. 备皮:胸部和会阴部皮肤及双侧上、下肢皮肤,以便手术时取桡动脉、大隐静脉等桥血管。
  3. 配血:一般上午给您抽血标本送输血科,进行血型鉴定和配血,以备手术中或术后需要。
  4. 饮食:术前一日晚饭可像往常一样就餐。成人术前禁食8-12小时,小儿4-6小时,禁饮4-6小时。这样您的胃在手术时是空的,麻醉后不会发生呕吐而导致食物呛入气管。
  5. 皮试。
  6. 输液:避免用下肢大隐静脉输液。

 

第五节  手术当日怎么办?

  1. 护士在您去手术室前10分钟会给您打术前针,打针后会感到口干并想入睡,因此打针后应躺在床上休息。
  2. 您在进入手术室前请将首饰、手表等贵重物品交给家人保管,不要带进手术室。隐性眼镜、发夹、假牙等取下来,以免患者在手术中受到意外伤害,如无法取下一定要向护士及麻醉师讲明。
  3. 这就是已消毒的手术间,这些先进的设备保证您的手术顺利进行。
  4. 进入手术室的人员穿着统一的工作服、戴口罩、帽子,以保持手术间的无菌,这将减少感染的机率。
  5. 患者取仰卧位,采用全麻的方式对您进行麻醉。全麻前,麻醉师会用面罩给您吸氧,请不要紧张,轻松的与我们配合,在手术开始前您会不知不觉进入梦乡。麻醉期间,麻醉师会一直观察您的生命体征,使您安全无痛的渡过手术期。
  6. 手术顺利完成后,手术人员、麻醉师和护士会共同把您安全的护送回心脏监护室,并向监护室医护人员详细交待您的病情、术中情况和术后注意事项。

 

第六节 在监护室(ICU)您怎样度过?

  1. 手术结束后,手术医师、麻醉师会将您地送入监护室(CTICU)。在监护室内,护理人员会24小时守候在你的身边,定时测定生命体征,保证您安全渡过术后危险期。
  2. 心理准备: 您手术后进入监护室,会有一种既新奇又恐怖的体验,我们会给予您全心的关心爱护,各项操作尽量集中进行,动作轻柔。
  3. 当您回到ICU后,监护室医护人员会向麻醉师了解术中情况,交接病情,由专门的人负责您的术后监护。
  4. 呼吸机:您返回监护室要连接呼吸机,维持呼吸。当您完全清醒,病情稳定,自主呼吸恢复后即可脱去呼吸机,拔出气管插管。带呼吸机期间,请您全力配合,医护人员会应用保护措施来确保您在麻醉未完全清醒时,无意识地拔除气管插管。
  5. 呼吸系统的管理:在您带管期间需要吸痰,以防痰液堵塞气管插管。吸痰时请您配合,不要乱动,医护人员会尽量减少您的痛苦。拔除气管插管后,需要吸氧及雾化,维持您的氧气供需平衡,稀释和排出痰液。
  6. 监护仪:您返回监护室后,需要心电图、血氧饱和度、有创血压、体温导线,随时观察您的病情变化。
  7. 当您回到监护室,身上会有各种管道,如:输液管道、尿管、胸腔引流管等,要确保管道的畅通,无扭曲、打折、脱落。请不要随意拔掉它们,以保证您的生命安全。
  8. 您术后会用微量泵输入一些血管活性药物如多巴胺、硝酸甘油和镇静剂等,一定要确保管路通畅,防止脱落,影响给要药。当听到嘀嘀声时,请您不要紧张,那可能是监护仪或是输液泵在报警,医护人员会及时处理。
  9. 术后会将您的患肢抬高,以促进静脉回流。
  10. 拔除气管插管后3-4小时才能饮少量水。
  11. 尿液的观察: 术后早期会为您留置尿管,有时会有刺激,想排尿,我们为您留有尿管,请您不必担心。
  12. 术后请您配合我们进行有效的咳嗽、排痰,促进肺的膨胀。咳嗽时请您尽量按住伤口,减轻疼痛并防止伤口哆开。

 

第七节 回病房后的康复

    当您在监护室渡过过了术后早期危重阶段后,一般于1-2天后转回到离护理站较近的普通病房。回病房后还要再住5-7天。

  1. 回病房后您的病情还很不平稳,需要继续吸氧,心电、血压监护,有时还要继续使用临时起搏器。部分患者还没有拔出尿管和胸腔引流瓶。医生和护士会经常观察您的全身情况。必要时主管医生会为您的伤口换药。现在大多数医院均采用皮内缝合线,不需要拆线;如要拆线,一般在术后7天左右。
  2. 7天后如过没有明显异常,即可出院。如还存在一些需要在医院内治疗的问题,如让口不愈合、心功能不全等,则要继续治疗一段时间或注入内科病房继续治疗。
  3. 在病房恢复期间,要保持乐观和积极向上的情绪,加强营养,注意劳逸结合,根据体力做适当的床上和地上锻炼,术后早期可在室内和房子周围走动,走动时要扶着东西。感觉没有困难时,可以开始散步,这是一个很好而且有效的方法。

 

第八节 出院指导

一、 术后日常生活 

  1. 精神: 大病初愈,可能还有些不适,请您保持乐观的精神状态,以有利于恢复。
  2. 饮食: 在您接受冠脉搭桥手术后的恢复期,应进食富含营养,易于消化的食物,并添加:肉、鱼、蛋、奶、蔬菜、水果等,以促进手术后尽快恢复。在饮食方面,注意控制高血脂、高血糖是预防和减缓冠状动脉本身或术后桥血管再堵塞的重要措施之一。
  3. 活动:一周后可每天步行10-15分钟,行走的速度、步伐、以感觉舒适为标准。三周后可做轻微家务劳动,六周后恢复正常室内活动。两个月内应避免较剧烈的活动,以后可逐渐增大活动量,根据自身情况参加体育锻炼。
  4. 洗浴: 术后3天即可冲凉,20天后,刀口正常愈合可洗澡。

二、刀口及疼痛的处理

    术后数周内,伤口会有不同程度的疼痛,通常在一段时间后会消失。如刀口局部红肿、疼痛严重,并有分泌物流出,请您尽快到医院复诊。下肢取静脉者,在您休息和坐位时,要适当抬高患肢,这样会有利于减轻腿部的不适或肿胀。

三、口服药物

    在您出院时,医生会决定您是否继续服用某种药物,每种药物都有特殊的作用,请勿轻易停用或加服其他药物。手术后常用的药物有:

  1. 血管扩张剂 

    硝酸酯类:如消心痛、鲁南欣康等,此类药物在某些病人存在一定的副作用,如疼痛、乏力、困倦,如果这样,您仅仅需要卧位休息数分钟,并且让您的家人或朋友知道你正在头晕。如果这些症状持续存在,请医生给您调整药物。

    钙离子拮抗剂:如合心爽,心痛定等。服用此类药物时要注意心律/率、血压的变化。如心率偏慢,血压偏低时应复诊。 

  1. β受体阻滞剂:如氨酰心氨、美托洛尔、安替洛尔等。 此类药物可以减慢心率,减少氧耗。如减慢心率的同时,会出现频发困倦、极度的疲劳、进行性眩晕,应复诊。
  2. 抗血小板凝集药:如阿斯匹林、潘生丁、波立维等。在没有禁忌症的情况下,应终身服用阿司匹林,一般剂量75 mg~150 mg,每日一次;如难以耐受阿司匹林,可改用波立维,后者应服用3-6个月。
  3. 强心利尿剂等: 部分患者此类药物应遵医嘱服用一段时间,心功能改善后可逐渐停用。

四、术后复查

    在您离开医院时要与医生约好复诊时间。在您休息期间,有任何不适或问题不要犹豫,尽早和医院联系。一般术后3-6月应复查,以利于医生对您的病情做出全面的评判。

                                          (山西医科大学第二医院心胸外科   邓勇志)

注意:

  1. 各家医院的常规治疗可能有所不同,以上资料仅供参考。
  2. 转载请注明出处。
  3. 欢迎专家学者和患者提出修改或改进意见,以便进一步完善。
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