原创024：反复眨眼揉眼的孩子该怎么治疗？眼表系列之一（邓医生经验）

雾霾天气，或者春季百花齐放，秋天风扫落叶的时节都是过敏性结膜炎的高发季节，如果发现孩子喜欢揉眼睛，频繁用力眨眼睛，眼睛微红,流泪， (因眼睛结膜黏膜通透性强，球结膜和穹窿部结膜水肿以及色泽的改变）忍不住去揉它，结果却越揉越痒，该怎么办呀？如果您的孩子有这种情况请仔细阅读下文或者咨询眼科医生。

（雾霾天气和游泳后容易复发，汽车尾气，工业排放，人口密度大地区）也容易加重症状，已经是我们的小儿眼科门诊最常见的眼表疾病之一。儿童不可避免的接触到自然界中各种各样的物质（如灰尘、虫螨，动物皮毛、花粉、酒精、化纤织物等）容易患上过敏性结膜炎，加上潮热的空气，空气污染，年龄从儿童期开始，一般病程2-10年左右，有典型的症状和体征，中重度结膜炎的孩子在诊室门口站着医生就很容易诊断出。

症状排行：

1.眼睛痒几乎百分之百的患儿有。

2.眼睛红，异物感。

3.婴幼儿一般主要表现是揉眼睛和眨眼。

4.绝大部分孩子婴儿期有湿疹。

5.有少部分孩子为以咳嗽为主的肺部不适。

检查时中度结膜炎的孩子球结膜看上去灰灰的，喜欢眨眼睛，揉眼，因为眼睛泪液中组胺酶缺乏，释放的组胺很难被代谢掉，泪液功能不良的，严重的会影响视力和生活质量，体征为结膜充血而呈现粉红色水肿模样，严重的乳头状增生,(有明显乳头改变可加用他克莫司眼液局部治疗,结膜刮片检查嗜酸性增高更利于诊断)。

有明显过敏体质的孩子更为严重，影响角膜甚至眼睑的健康形态，常并有过敏性鼻炎，过敏性哮喘，皮炎等。

据世卫统计，全球每年约有5%以上的人因过敏性结膜炎（AC）到眼科就诊，近年来其发病率还在不断攀升，已经引起了越来 越多人的重视。由于儿童各组织器官尚未发育成熟，结膜粘膜通透性极强，更容易产生过敏反应，所以AC患者大多为儿童。（它影响到生活质量，比如说注意力，学习，交流受影响，经常并发鼻炎，哮喘和皮炎等等。眼部的表现为睑板腺变形，泪膜稳定性下降，角膜上皮的持续缺损。）

过敏的主要因素：(单一或者多个原因)

1.季节性过敏原：花粉，真菌等。

2.常年过敏原：螨虫。螨虫经常活跃在什么地方呢？譬如：枕头、被褥、沙发、床垫等;动物皮毛等。

3.食物过敏：譬如：鸡蛋、牛奶、虾蟹等海鲜制品。

4.中度、重度过敏的孩子要去查查过敏原，而过敏原检查的方法有：皮试法、吸入法等。

一.家长处理方案思路：

1.一旦确诊立即寻找过敏原并脱离过敏原，远离过敏原，冷敷,改善生活习惯,提高体质,特别是对于多次或者经常反复发病的患者第一步是找到过敏原(需过敏源筛查检查)，?对于霉菌粉尘虫螨过敏可以使用电动除螨仪，床单被套枕头，沙发、床垫清洗或者清理后爆嗮可立即去除过敏原，洗脸时将眼部及周围脸部皮肤清洁干净，毛巾定期消毒(专人专用)，家里建议定期使用吸尘器吸尘通常都能收到效果。

2.如果一时不能确定过敏原或者常见过敏原阴性，也定要改善生活环境,特别是空气质量（上图是市区医院附近检测的实际空气质量数据为重度污染，建议净化空气,有条件的家庭可以用空气净化器或者安装空气新风机（过滤型）)，如新装修的房子、绿化地带的花草、食品中的鱼鲜类，家里的宠物、都可能会有致敏物质或者加重过敏物，(有移居北欧北美寒带地区一段时间症状就明显得到改善的， 也有在我国最南端起区和沿海城市得到改善的情况)再者，孩子一定要勤洗手，孩子如果手不干净，千万不要去揉眼睛。

3.锻炼和营养：增强体质是十分重要的，空气好的时候室外跑步，生活作息规律，因为身体健康状态的改善，能使身体对抗过敏发作的潜能提高，并减少、减缓过敏发作。同时多吃纤维蔬菜水果，改掉偏食习惯。

4.要注意饮食：一定要清淡饮食，不喝汤，不吃汤泡饭，不吃口味油腻食物，包装零食不吃，以五谷杂粮蔬菜水果等粗纤维为主食占比90%，喜欢吃油炒菜的家庭，特别是饮食机构不合理的孩子容易导致孩子眼睑睑板腺分泌异常，而加重过敏症状，甚至长期反复，迁延不愈可能；不吃高蛋白食物等易引起过敏的食物，因为海鲜中含有过量组织胺会造成人身体不适，而少数人因为天生缺少分解组织胺的酶，所以在吃了海鲜后，便会引起过敏。如虾蟹，牛肉。

5.可采用眼睛局部冷敷或冰敷方式止痒，以减轻不适症状，不揉眼，但是如果有睑板腺功能异常的孩子建议先热敷后再冷敷。

6.清洁结膜囊，一方面这是清除眼部的粘液分泌物，另一方面也能降低过敏原及致敏因子的浓度，以改善眼痒、充血、水肿、渗出等不适症状?。

二．药物治疗（药物是可以完全控制住的，但注意一定要按照邓医生医生的医嘱用药，有疑问及时问诊）

过敏性结膜炎经过治疗后只能减缓症状,避免发生后遗症，并不能完全治愈。而经过治疗后有效的缓减了症状，就可以保护眼睛不再朝严重的方向发展。

建议个性化治疗，根据眼表泪液，角膜，曾经用药史，年龄等作为调整药物依据，联合使用药物。轻度推荐人工泪眼+双效抗过敏/抗组胺药/肥大细胞稳定剂，或者+非窄体抗炎药，中重度加激素（1-2周需停，每天3-4次），症状和体征得到控制后可以先停非甾体抗炎药，再停双效抗过敏剂，再停人工泪液，对于每年发病的患儿可以在过敏季节前2周提前用使用抗组胺或者肥大细胞稳定剂，预防用药(提前预防用药症状轻则容易控制)。

眼液药物主要包括使用奥洛它定（双效）（3分钟起效，第一次使用效果好，冰箱里保存后拿出来使用佳），埃美丁（抗组胺），色甘酸钠（肥大细胞稳定剂）等抗过敏滴眼剂。如经治疗，症状还无缓解，可短期滴用糖皮质激素，特别是角膜缘胶样增生（氟米龙(首先推荐)/妥布霉素地塞米松）（需在医生指导下，推荐低浓度氟米龙眼液，糖皮质激素关注角膜上皮和眼压升高的副作用，作为补充用药，使用激素的小朋友一定要按时间复查眼压等，家长并不知道激素的副作用，需要了解激素的效能，必须安全合理的使用）,角结膜缘型低浓度氟米龙效果欠佳，可以用泼尼松龙, 相对妥布霉素地塞米松副作用小些。如果眼睛奇痒，可加用（他克莫司眼液）,一般一周左右起效，消除睑结膜滤泡。人工泪液（玻璃酸钠/聚乙烯醇等）非常重要，主要清除抗原，不要揉眼，不要热敷，可以冷敷，非甾体抗炎药（普拉洛芬/双氯芬酸钠）控制住炎症介质，抑制血管扩张充血。

眼表过敏是一组疾病?强调个性化治疗，联合用药，生活指导非常重要，重视随访，激素需在医生的指导下合理使用。

针对明确的过敏原时可进行脱敏治疗 。

三、那么儿童AC究竟有何临床特点？近年来在其防治方面又有哪些新颖理念呢？

1.儿童AC的临床特点，儿童AC是由变应原激发的，由IgE介导的眼部炎症疾病，主要由I型及IV型超敏反应引起，是儿童非感染性眼表疾病。近年来，全球变应性疾病的发病率呈上升趋势，西方国家中，近1/3的儿童罹患过敏性疾病；亚洲国家中，新加坡有42.2％的2岁以内儿童出现一种或多种过敏症状。美国1988年的流行病学数据显示，仅季节性过敏性结膜炎患病率就达15％，1993年Abelson等统计的AC的患病率则高达25％。变应性疾病是系统性疾病，AC、变应性鼻炎、变应性皮炎、哮喘是该系统中不同的临床表现，研究证实AC与变应性鼻炎、哮喘、特应性皮炎存在一定相关性，治疗也有共性。

2.儿童AC的病因主要包括：①患儿具有特应性体质，对某些刺激物特别敏感；②大多数学者认为AC可能是一种多基因遗传病；③变应原：通常可分为吸入性变应 原（如花粉、屋尘等）、摄入性变应原（如牛奶、鱼、虾等）、接触性变应原（如尘螨、药物等）、接种性变应原（如疫苗、动物血清等）；④季节、天气因素：大 多数患者在过敏季节中均有过敏症状出现；⑤其他因素：如精神压力、感染、冷刺激，均可诱发AC的发生或症状加重。

3.儿童AC的症状包括眼痒、流泪、畏光、异物感、反复眼红、黏液样分泌物、喷嚏、流涕等，以眼痒和异物感为其主要症状，婴幼儿以揉眼和流泪为家长的主诉。 体征包括眼睑充血肿胀，结膜充血、水肿，睑结膜乳头、滤泡增生，球结膜及穹隆部结膜色泽改变，眼周青斑（黑眼圈），角膜缘胶样增生，重症时出现角膜上皮浸 润，溃疡形成。同时患儿会出现鼻部皮肤过敏体征。

4.重视并明确过敏反应的分期是选择治疗方案的关键。过敏反应分早期相（接触致敏原15～60 min后）和晚期相（接触过敏原2～6 h后）。一般晚期相过敏反应越强烈，AC的症状越突出。当患者来就诊时，通常处于晚期相。

AC预防理念——“卫生假说”

既往人们认为在肮脏、不健康的生活环境下成长的儿童更容易患上过敏和哮喘，但是上世纪90年代末Erika von Mutius博士的研究表明，事实刚好相反，生活在干净、健康环境下的儿童反而更易患过敏和哮喘。进一步研究发现，与发达国家儿童相比，发展中国家儿童更不易患过敏和哮喘。

2015年英国的一篇文章显示，儿童一直生活在农场里会减少结膜炎和变应性鼻炎的发生风险。接触农场动物（特别是在儿童早期）、饮用加热杀菌的牛奶、在谷仓玩耍都会大大减少过敏的风险，大量的农业变量关联在一起的农场微生物环境很可能对眼表起保护作用。既往的PARSIFAL研究和Kilpel?inen M等人的研究也得到了与此相一致的结果，PARSIFAL研究显示，与人智生活方式相比，农场环境更能为儿童提供过敏和过敏性疾病防护。Kilpel?inen M等人的研究显示，无论家庭规模大小，童年农场环境似乎可以防止过敏性鼻炎、AC的发展，哮喘的发生率也更低。

究其原因，当婴儿处于母体子宫内时，主要依靠母体的抗体保护，其自身免疫系统非常脆弱，而当婴儿出生后，就必须动用自身的免疫系统。不断接触外界环境中的一些“脏”东西，会使儿童免疫系统不断面临挑战，但在接受挑战的过程中，儿童的免疫力也在不断增强，以致今后再接触到细菌、病毒等不良分子，也会“处事不惊”，不至于发病。

因此是否要让儿童暴露于微生物环境中成为让父母们感到困惑的问题，需要注意的是，许多微生物会使儿童患上严重疾病，例如呼吸道合胞病毒、大肠杆菌和沙门氏菌，所以家庭环境的清洁非常重要，建议定期清洗和消毒家中物品，尤其是当物品表面被粪便污染或与病毒携带者接触时应该彻底消毒，同时应该鼓励儿童出外玩耍。这种清洁与暴露相平衡的生活方式可以帮助儿童保持健康，建立健康的免疫系统。

儿童AC防治要点

当儿童在某个时段出现频繁的眨眼、揉眼睛以及“泪眼汪汪”，尤其是过敏体质的儿童，就有可能是患上了AC，此时家长一定不要自行使用普通的消炎眼药水，不但起不了治疗作用，还可能加重过敏症状。

《过敏性结膜炎诊断和治疗手册（2014版）》中推荐双效作用类药物为治疗急性AC的首选、慢性AC的基础用药、AC的预防用药，由此可见，双效作用类药物已成为AC治疗的一线用药。双效作用类药物帕坦洛?奥洛他定既可稳定肥大细胞，又可拮抗组胺，由于其直接拮抗组胺，临床3~5分钟即可快速起效，并且其可持久稳定肥大细胞，显效时间超过8小时。

综上所述，孩子一般患了过敏性结膜炎，自愈的几率很小，基本上都是需要滴眼药控制，随着全球变应性疾病发病率逐年上升，儿童AC越来越多，其临床特征与成人AC有一定的差异性。近年来越来越多的证据显示，儿童早期接触到的感染越少，其日后发展为过敏性疾病的机会愈大。儿童AC的主要治疗目的是减轻症状和避免发生后遗症，尽量避免接触过敏原是最为有效的治疗方法，双效作用类药物在抗击儿童AC的进程中发挥着极为重用。

湖南省儿童医院眼科 邓姿峰

2018年2月撰写；2021年1月8日修订

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主治医师邓姿峰