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崔伟 三甲
崔伟 住院医师
广东省人民医院 肿瘤中心-介入治疗科

医生,我是乙肝大三阳,但是肝功能正常,是否要抗病毒治疗?

众所周知,我国是乙肝大国,不管是临床上还是生活中都会遇到许多乙肝患者,那么什么时候需要抗病毒治疗呢?本文结合国外最新指南(EASL)和国内指南就抗病毒适应证和大家分享一下。广东省人民医院肿瘤中心-介入治疗科崔伟

先看一下国内指南(慢性乙型肝炎防治指南2015年版)抗病毒指南适应症,指南中明确指出抗病毒需同时满足以下两个条件,

①HBeAg阳性患者的病毒载量拷贝达到10的5次方(HBV DNA>20000 IU/ml)、HBeAg阴性患者的病毒载量拷贝达到10的4次方(HBV DNA>2000 IU/ml);

②要求ALT水平达到正常值上限的2倍。

如果对于HBV DNA一直阳性、但病毒载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者,如果有以下几种情况,疾病进展的风险也是比较大的,需要考虑抗病毒治疗:1)如果患者年龄大于30岁,ALT水平处于正常值上限1倍至2倍之间,需要考虑做肝活检或者其他的无创检查,明确判断肝脏是否出现了纤维化,决定是否要抗病毒治疗;2)如果检查发现患者的肝脏有2级以上的炎症或纤维化,特别是肝纤维化2级以上,需要考虑抗病毒治疗;3)如果患者有肝硬化或肝癌的家族史,不用考虑病毒载量和转氨酶水平,最好能积极检查明确病情,尽早进行抗病毒治疗!

再看一下欧洲肝脏研究协会(EASL)新指南(2017年版),EASL指南明确地列出了5个适应证:

①所有HBeAg阳性或阴性CHB(chronic hepatitis B)患者,如果HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>正常值上限(upper limits of normal,ULN)和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化,应该接受治疗。

②代偿期或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBV DNA,无论ALT水平高低,均须要治疗。

③HBV DNA>20 000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者,无论肝纤维化程度,应该开始治疗。

HBeAg阳性慢性HBV感染患者,如果ALT水平持续正常,HBV DNA水平较高,年龄>30岁,无论肝组织学病变严重程度,可以给予治疗。

⑤HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染,HCC或肝硬化家族史,且有肝外表现的患者,即使不满足典型的治疗适应证,也可以给予治疗。

对比我国指南,可以发现EASL新指南对于抗病毒治疗的适应证明显放宽:

①不再根据HBeAg阳性或阴性来对HBV DNA水平提出要求;

②我国指南治疗起始时要求ALT持续升高≥2×ULN,EASL新指南指出只要HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>ULN,均应该接受治疗;

③我国指南对于ALT持续正常,年龄>30岁,建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗,而EASL新指南指出HBeAg阳性慢性HBV感染患者,ALT水平持续正常,HBV DNA水平较高,年龄>30岁,即可以给予治疗;

④我国指南对于ALT持续正常,且伴有肝硬化或HCC家族史的患者,建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗,而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史,同时有肝外表现的慢性HBV感染者,即使不满足典型的治疗适应证,均可以给予治疗。

考虑到指南大多落后于临床观察,以及长期的慢性乙肝导致肝硬化及肝癌的治疗比较棘手且经济负担较大,笔者更倾向于EASL指南。简单总结如下抗病毒治疗的适应症:

1):慢性乙肝患者如果HBV DNA>2000 IU/ml,ALT>正常值上限(upper limits of normal,ULN)和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化。

2):乙肝肝硬化患者只要检测出HBV DNA都应抗病毒;

3):HBV DNA>20 000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者;

4):年龄大于30岁的HBeAg阳性的慢性乙肝病毒感染者,只要HBV DNA水平高,就可以给予抗病毒治疗;

5):有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。

因此,若想了解是否需要抗病毒,除了详细了解病史,更需要做乙肝两对半,血清乙肝病毒DNA,肝功能,肝脏超声(必要时肝脏穿刺)检查;不能单单从某一项检查结果进行下结论。

参考文献:(1)European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J].J Hepatol,2017.

2)《2017年EASL临床实践指南:乙型肝炎病毒感染的管理》要点解读.传染病信息2017,30(3):129-132.

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