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王小红 三甲
王小红 主治医师
国药东风总医院 心血管内科

5分钟读懂心肌桥

一般情况下,心脏的正常冠状动脉及其分支走行分布在心脏外膜下薄层脂肪组织中,但是部分人群的冠状动脉主干或其分支的一部分血管走行分布在心肌内,心肌纤维覆盖在血管外表面,这段心肌纤维被称为心肌桥,在临床上又称为“冠状动脉心肌桥”。

心肌桥的临床表现
心肌桥属于一种先天性冠状动脉异常,其发病与患者的性别和年龄没有关系,大部分心肌桥患者不引起显著的临床症状,有症状的患者会出现心肌缺血的表现,例如,心绞痛、心肌梗死、房室传导阻滞、心力衰竭及猝死等。

心肌桥的诊断方法

目前临床通过心电图和冠脉造影来辅助诊断心肌桥,心肌桥患者的心电图特点主要表现为ST段下移,胸前导联T波低平或倒置。少数患者的心电图可表现为早期复极综合征,即QRS综合波J点处ST段抬高,呈凹面向上型,多见于V1~V3导联,伴有T波高耸,这种心电图表现可持续数年。

临床实践发现,冠脉造影是诊断心肌桥的金标准。
心脏收缩期冠状动脉某一段血流受阻甚至完全消失,在舒张期血流受阻减轻或完全恢复正常。有时造影还能见到冠脉扭曲。心肌桥往往合并冠脉痉挛和近段冠脉粥样硬化,尤其是冠脉痉挛发作,可能会诱发患者心肌缺血或心肌梗死发作。根据患者收缩期冠状动脉受压管腔的狭窄程度(Noble分级)不同分为3种类型:
Ⅰ级:冠状动脉狭窄<50%,患者没有临床症状;
Ⅱ级:冠状动脉狭窄在50%~70%之间,患者会出现心肌缺血及心绞痛的症状;
Ⅲ级:冠状动脉狭窄>75%,患者会出现心绞痛、心肌梗死,甚至猝死的症状。

心肌桥的治疗方法

就心肌桥的患者而言,虽然大部分患者的症状不明显,但是随着患者年龄的增长,其病情也随之迁延加重。因此,及时减轻心肌下壁冠状动脉的压迫,改善患者冠状动脉血供,才能改善患者的预后。由于患者存在个体化差异,具体的治疗措施取决于患者的临床症状及壁冠状动脉所在支冠脉的治疗条件等。

无症状的心肌桥患者不需要特殊治疗,对于意外发现的心肌桥患者,因肌桥部位容易导致近端动脉粥样硬化加速,甚至出现狭窄,建议给予生活指导,也可根据患者情况,预防性用药,避免动脉粥样硬化的危险因素;心肌缺血或心绞痛症状的患者需要首选药物治疗。其药物治疗包括以下几个方面:
1、β受体阻滞剂:代表药物为美托洛尔,对于心肌桥症状明显的患者而言,β受体阻滞剂能够减慢心率,增加心脏舒张期冠脉充盈时间,从而减少冠脉收缩时间和压力,有效缓解患者因心肌桥而导致血流动力学紊乱。
2、抗血小板治疗:代表药物为阿司匹林和/或氯吡格雷,心肌桥的出现导致患者的冠脉血氧供需不平衡,患者的动脉粥样硬化风险加剧,临床医生要充分评估患者的动脉粥样硬化程度,根据患者的病情,积极进行个体化抗血小板治疗。
3、钙离子拮抗剂:代表药物是地尔硫卓,该类药物能够显著舒张冠脉血管,有效解除冠脉痉挛,在临床上应用广泛。
需要强调的是,硝酸酯类药物可加重心肌桥导致的冠脉收缩期狭窄,导致患者的症状恶化,应该避免使用。
手术治疗被用于药物治疗效果有限且具有高风险的患者。通常临床上常用的有心肌桥切除术和冠状动脉搭桥术。前者能够消除临床症状,改善冠状动脉血流,临床医生要严格掌握此类疾病的手术指征,在患者出现严重心绞痛,出现心肌桥导致严重心肌缺血的客观证据才能考虑手术治疗。但切除心肌桥存在室壁穿孔、形成心室动脉瘤和术后出血等风险,对于深部肌桥患者风险尤其高;所以冠脉搭桥术更适用于心肌桥比较深(>5mm)或较长(>25mm),冠脉不容易分离或有心室穿孔的危险的患者。

冠脉介入手术是否适用于心肌桥患者目前还存在争议,因支架的径向支撑力不足,心肌桥对支架的压力多大,容易导致冠脉穿孔(最高可达6.3%)、支架断裂、支架内再狭窄(BMS 1年为75%,DES 1年为25%)、支架内血栓的风险。因此,介入治疗的应用被限制,仅对于药物治疗效果差、预期寿命较短或存在外科手术禁忌证的患者可以考虑PCI。
总之,由于心肌桥是一种较为常见的先天性解剖畸形,故目前尚无有效的预防措施。应注意预防冠心病的各种危险因素,预防冠状动脉的粥样硬化,避免病情进一步加重。

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