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丁建勇 三甲
丁建勇 主任医师
上海中山医院 胸外科

早期发现肺癌的努力--肺癌CT筛查(上)

肺癌筛查的NCCN指南20171月版复旦大学附属中山医院胸外科丁建勇

 

概述:

 

肺癌是全球主要的致死癌肿之一。2015年全美有15肺癌病人死亡,肺癌诊断后的5年生存率在16.8%,主要的原因还是在于诊断的时候病变往往处于较晚期阶段。早期发现肺癌对降低肺癌的死亡率来说可能是至关重要的。近年来的研究支持LDCT(低剂量螺旋CT)作为肺癌筛查的主要手段,不再推荐胸部X线片作为肺癌筛查手段。

2011年开始NCCN制定了肺癌筛查指南,此后每年更新。在该指南中,我们讨论以下的问题:1肺癌的危险因素;2)选择合适的高危病人进入筛查计划;3)筛查中发现的结节推荐评估和随访的方法;4)讨论LDCT筛查计划和影像模式的准确性;5) 讨论筛查计划的好处与风险。

 

目前为止,国际上有几个著名的肺癌筛查的临床试验,比如美国的NLST、荷兰比利时的NELSON和英国的UKLS研究。其中NLST已经发表的论文表明了与传统的胸片相比,肺癌的低剂量螺旋CT的筛查可以降低20%肺癌相关死亡风险。此研究结果很快被NCCNACCPASCO等组织采用,推荐对55岁到75岁之间的、吸烟在30年包的高危人群进行筛查。当然在此基础上,各大组织也强调了戒烟和多学科会诊的重要性。

 

肺癌的高危人群

 

主动吸烟者

吸烟和肺癌的关系最早见于1939年,自那以后这种关系得到不断肯定和强化。据称香烟中含有7000种化合物,至少其中的50种为致癌物,可以增加患者基因突变的概率,尤其是那些本身在遗传上具有一定倾向性的病人。FDA近来也在烟草中列出了93中化学物质,后者被认为对人体有害。

吸烟的剂量和致病关系还没有得到确立,但吸烟者的肺癌发生相对危险度是不吸烟者的20倍。虽然已经戒烟,但既往吸烟的历史同样会是肺癌发生的高危因素。在NCCN指南推荐中,55岁到74岁,吸烟量在30年包的人群被定义为肺癌的高危人群。主要的依据还是来自于NLST临床研究。

 

二手烟人群

肺癌的发生与二手烟环境暴露的关系早在1981年就有流行病学研究提及。自那以后也有一些研究提示二手烟环境的暴露增加了肺癌的致病风险。但是NCCN委员会并没有把二手烟暴露环境作为一个独立的预后因素,是因为两者之间的相关性还是比较弱,而且有不同的意见。因此,我们尚未把二手烟暴露环境作为一个很强烈的肺癌发生的高危因素。

致癌物的职业暴露

大约有150种物质被认为是已知的人类致癌物。被认为是肺癌可能的致癌物有砷、铬、石棉、镍、镉、硅等等。在美国,这些有害化学物质导致肺癌平均的相对危险度是1.59

居住地氡的暴露

氡也被认为是肺癌发生的高危因素。氡是一种腐败气体,来自于铀-238和镭-226的衰减。铀矿中职业暴露和肺癌的致病关系已经得到确立。2005年的meta分析肯定了居住地氡的含量和肺癌致病关系呈现一个线性的增长关系。

肿瘤病史

既往有肿瘤病史的病人,可能有更高的发生肺癌的风险。原因一是因为类似吸烟这种的行为会导致不止一处的恶性肿瘤,另外的问题是胸部的放疗问题和烷化剂的使用会增加肺癌的致病风险。

肺癌家族史

许多的研究已经表明肺癌的家族史(直系亲属)是肺癌发生的高危因素之一。尤其是家族内多名成员或者有直系亲属非常年轻就死于肺癌的,这会是一个非常高危的人群。

肺部疾病病史

COPD肺癌发生的密切关系很大程度上可以用吸烟来解释,但也有研究提示非吸烟者的COPD肺癌有一定关系。

肺间质纤维化

弥漫性肺纤维化与肺癌的发生有一定关系,尤其是石棉导致的肺纤维化。

激素替代治疗

激素替代治疗被认为可能是肺癌的高危因素。大量的研究都是回顾性的,结论也不尽相同。近来的前瞻性研究并没有证实这种关系,但是发现激素替代治疗的患者肺癌的致死率更高。

 

谁是肺癌筛查的高危人群?

 

NCCN推荐的肺癌筛查的高危、中危、低危人群

高危人群:

第一组:55岁到74岁,吸烟量在30年包的人群,或者戒烟时间在15年以内。(1级证据)

其根据来自于NLST研究。推荐每年的低剂量螺旋CT检查,至少2年。

第二组:50岁以上,吸烟量在20包年的人群,但同时合并有一项额外风险。(2015NCCN指南开始升级为2A级证据)这些额外风险包括:先前的癌症病史、肺部疾病史、肺癌家族史、氡的暴露和其它致癌物的暴露。

 

中危人群:

50岁以上,吸烟在20年包的人群,但不合并额外风险。

 

低危人群:

50岁以下,不吸烟或者吸烟量在20年包以下的人群。

丁建勇
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