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丁圣刚 三甲
丁圣刚 主任医师
安徽医科大学第一附属医院 儿科

小儿慢性咳嗽原因

    小儿慢性咳嗽原因非常复杂,常见原因有:

1)后鼻道分泌物滴漏综合症,占慢性咳嗽的30-50%,由下滴的分泌物剌激咽喉所致,如过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎、副鼻窦炎等,常有喉痒,入睡前后明显,痰黏等表现。安徽医科大学第一附属医院儿科丁圣刚

2)咳嗽变异性哮喘,占慢性咳嗽的20-30%,过去称过敏性咳嗽,是由病毒感染(有时限性,随年龄坛大病情缓解。)、呼吸道过敏(有季节性,随年龄坛大有加重趋势,一定要控制环境过敏源,吸入糖皮质激素。)和化学剌激物对气管的反复剌激(如食管返流引起的胃酸吸入,家庭装潢引起的空气污染等)造成的。现阶段,咳嗽变异性哮喘已经广受重视。

3)吸入综合征,占慢性咳嗽的10-20%,主要是指气道反复、少量吸入液体(如乳汁、气道分泌物等)或固体物质(如胃内容等)剌激所致。还有喉裂、气管食管瘘等腰三角形先天异常等。

4)慢性迁移性或局限性感染(如小儿原发性肺结核等)。

5)心因性或习惯性咳嗽等

小儿慢性咳嗽的常见病因和临床特点

    咳嗽是儿科呼吸系统疾病最常见的症状之一。有人统计以咳嗽为主要症状而就诊者占门诊总量的20%左右。咳嗽又是一种保护性反射。但过于频繁的咳嗽则使病儿和家长十分困扰。
    呼吸系统任何功能及器质性疾病均可导致出现咳嗽症状。包括炎症、肿瘤、异物、结核、先天或后天性支气管肺发育异常等。慢性咳嗽的概念目前尚无统一标准,一般认为持续或反复咳嗽3~4周、无明显肺疾病证据者即为慢性咳嗽。由于病因复杂常常构成诊断困难。但如果按照Irwin于1981年提出并在1990年修改的慢性咳嗽解剖学诊断程序为指南,则多数小儿慢性咳嗽能作出病因和解剖部位的诊断。 
    近年来引起小儿慢性咳嗽的病因除我们所熟知的慢性鼻、支气管炎;上感后咳嗽;咳嗽变异性哮喘(CVA)和胃食道反流外,出现了我们认识上比较模糊的慢性咳嗽疾病,如过敏性咳嗽(atopic cough)、发作性呼吸道症状而不伴哮喘的(Episodic respiratory symptoms without asthma)嗜伊红细胞性支气管炎(Eosinophilic bronchitis)等。

一、咳嗽的解剖和生理
    咳嗽是通过复杂的反射过程完成的,参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前我们对咳嗽反射,特别是咳嗽中心控制系统知之甚少。
1、咳嗽受体 咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间,它主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感,接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。 
2、传入支和传出支 咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢,再经传出神经(迷走、膈、脊髓运动神经等)传至效应器官(喉、肋间、腹、膈肌等)引发咳嗽。
3、咳嗽中枢 咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑,来自受体的信息传至咳嗽中枢,经过分析下达咳嗽信号并通过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。这些研究大多通过动物试验获得,因此可以解释何以病人持续性咳嗽而缺乏有效的止咳药物。
4、咳嗽的生理意义 咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官,通过三种方式将气道(包括终末支气管以上)的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时(如昏迷、神经肌肉疾病等)气道分泌物不能借咳嗽而排出,则可引发肺炎、肺不张等。

二、小儿慢性咳嗽的常见病因和发病机制:
1、小儿慢性咳嗽的常见病因: 造成小儿慢性咳嗽的常见病因因年龄而异。见表:
根据我们的临床体会,小儿慢性咳嗽(胸片阴性)的主要病因有过敏性鼻炎或反复上呼吸道感染所致的慢性鼻、支气管炎(也称慢性鼻、鼻窦炎或鼻后流注综合征)、上感后慢性气管、支气管炎(上感后慢性咳嗽)、单纯性支气管炎、慢性扁桃体炎和腺样体肥大、咳嗽变异性哮喘(CVA)等。近年来胃食道反流引起的慢性干咳、过敏性咳嗽(atopic cough)和嗜伊红细胞性支气管炎(Eosinophilic bronchitis)也被认为是引起小儿慢性咳嗽的常见原因。 另外,环境污染、被动吸烟也是引起小儿,特别是婴幼儿慢性咳嗽的重要因素。
2、 常见小儿慢性咳嗽的发病机制:上呼吸道病毒感染后使粘膜损伤,受累暴露,鼻咽部分泌物即可刺激鼻粘膜和粘膜下腺体的胆碱能神经末梢咳嗽受体,使三叉神经激动,通过咳嗽中枢形成咳嗽反射引发咳嗽。一次上感粘膜损伤的修复需要3-7周,因此咳嗽可持续数周。冬春季人群聚集小儿易反复上感,此时,咳嗽也可反复或持续数月不好转。另外鼻、鼻窦的慢性炎症刺激咽、喉部丰富的C神经受体(非髓鞘神经纤维),通过迷走神经,刺激咳嗽中枢,引起胸外气道高反应,使病儿出现干咳、音哑、鼻堵等症状。婴幼儿被动吸烟和长期接触室内过敏原所致的干咳即与此作用有关。

三、小儿慢性咳嗽的临床特点:
1、咳嗽变异性哮喘(CVA):临床诊断通常依据儿童哮喘防治常规。最新资料表明,CVA是哮喘病的一个临床亚型,不同于典型哮喘之处是只具干咳而无哮鸣,病人具有咳嗽反射更敏感的特性,而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。所以抗哮喘药物Zafirlukast可抑制CVA的咳嗽反射使减轻症状,但对哮喘病人的咳嗽反射无抑制作用。这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。CVA与典型哮喘的相同之处是乙酰甲胆碱激发试验阳性,存在轻度气道高反应性,但较哮喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反应为低。因此仅凭气道高反应性不足以诊断CVA,支气管扩张治疗有效是重要的诊断依据。
2、过敏性咳嗽(Atopic Cough):以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆,认为AC即为CVA。近年有作者撰文阐述二者之间的异同,证明二者实为两个不同的独立性疾病。AC最早由Fujimura于1992年首先描述,在日本小儿慢性咳嗽病因中较为多见。病人以干咳为主,无上感史,接触某些刺激原特别是被动吸烟容易诱发其咳嗽。受体敏感性增强,但并不存在气道高反应性,乙酰甲胆碱激发试验阴性。这种咳嗽敏感性增强不是直接与支气管张力有关,而是反应不同的气道炎症。因此支气管扩张剂治疗无效,抗H1药治疗有效。以上几点与CVA不同可作鉴别。临床我们也遇到有些病人咳嗽特点符合CVA,但给予支气管扩张剂治疗无效,或支气管激发试验阴性,这样的病人当属过敏性咳嗽。应用抗过敏药如抗H1治疗有效。
由于atopic cough、CVA、asthma三者都对激素治疗有效,因此有些作者将三者统认为是asthmatic(哮喘的),但是Fujimura等认为三者有不同的临床表现。而且咳嗽敏感性,支气管张力和支气管反应性三者是独立存在的,过敏性咳嗽不会发展成典型的哮喘,而63例儿童CVA病人,三年后随访约6%出现哮鸣。由上所见三者的关系需进一步研究。
3、上感后慢性咳嗽:多见于<5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他症状消退后干咳持续数周甚至数月。与病毒感染、支原体和衣原体、细菌感染所致鼻炎、咽炎、鼻咽炎有关,由于病毒感染等可诱发暂时性气道高反应性,病儿虽非哮喘但可伴有哮鸣及可逆性气道阻塞,并常有细胞或体液免疫低下。近有文献报告约18%的慢性干咳找不出病因,被称为特发性持续性咳嗽(idiopathic persistent cough),多种治疗无效。认为这可能是病人存在着临床下上呼吸道病毒感染引起的咳嗽。北京儿童医院有人用纤支镜灌洗液鉴别两者,发现CVA主要是嗜酸粒,而病毒感染后变态反应增高是中性粒。病毒感染后的持续气道高反应性有学者认为它与哮喘有区别,主张用顺尔宁。顺尔宁对哮喘(尤其是运动后喘息)和过敏都有很好的治疗作用,而且副作用小。

4、鼻后滴漏综合征:发病率占慢性咳嗽的41%,造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎等。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时,鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道,刺激此处咳嗽感受器,产生咳嗽。小儿慢性鼻、副鼻窦炎多原发于过敏性鼻炎或上呼吸道感染后的急性鼻窦炎,使鼻、鼻窦口堵塞有利于上呼吸道内细菌生长繁殖,反过来又促使炎症发展。本病慢性过程多为细菌混合感染,化脓性窦腔炎等。临床特点有①慢性咳嗽伴或不伴咯痰,咳嗽以夜间和清晨为重。②经常鼻塞、流涕,先为清涕,单纯鼻炎也有流黄鼻涕,并不代表有细菌感染,是由脱落细胞和炎细胞构成。如鼻涕为黄绿色带有血性时代表鼻窦有细菌感染。③咽干、有异物感、咽后壁粘液复着感。④少数病儿单以头痛、头晕为主诉。⑤更少的病儿以长期低热为主诉,检查上颌窦区有压疼,鼻开口处有黄白色分泌物流出,伴哮喘者单用抗哮喘药治疗无效,在鼻炎初期反复检查鼻分泌物内EOS≥10%,提示为过敏性鼻炎,但无EOS也不能除外过敏性鼻炎。鼻窦炎可使病情复杂化,最易致反复、迁延性咳嗽。不系统、不规则、不彻底治疗是慢性炎症性咳嗽不可忽视的原因。
5、 胃食管反流(GER): 有人认为占慢性咳嗽的10-40%其病生理尚不十分清楚,病儿的消化道症状多不明显容易被忽略,而以咽、喉、支气管症状为主要表现。主要症状为干咳,夜咳为重,是由于胃食道反流物(酸性)引起喉、气管后壁酸性炎症、溃疡、肉芽肿形成慢性炎症。形成反射性支气管痉挛性咳嗽(reflex bronchospasm comghing)(迷走神经反射),伴有干咳、嗓子疼、咽干、音哑等症状。胃PH值监测仍然是最简单、敏感和特异的诊断胃食道反流的方法。
6、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB):本病概念含义较广,实为病理诊断。于1989年由Gibsou首先报告,不伴哮喘的EB是近年报道较多的慢性咳嗽原因之一。病人表现慢性咳嗽或晨咳少许粘痰,痰液中成人EOS>2.5%,儿童<2.5%,乙酰甲胆碱激发试验阴性,无可逆性气道阻塞的证据,激素治疗有效。成人慢性支气管炎病人较多,痰液采取较儿童容易,因此报道较多。最近有报告EB占成人慢性咳嗽的15.1%,居第二位。有作者认为EB与AC在发病机制上有重叠,临床难以区分。因此EB与AC以及CVA三者关系有待进一步探讨。
7、精神性咳嗽(psychogenic cough):为慢性干咳,无任何病因,有关这方面的材料文献很少,,有人将此种咳嗽称为习惯性抽搐样咳嗽(habit ticlike cough),其咳嗽的特点是音响大似鹅叫,父母及其他人越注意咳越频,夜眠时或注意其它事物时则一声不咳,这种病人大多为年龄>5岁,聪敏伶俐的孩子,常伴有躯体方面其它症状。同学老师家长等因其频咳而不安,特别是家长常因其咳嗽到许多医院找医生看病,反而加重其咳嗽并形成恶性循环。
综上所述慢性咳嗽的临床诊断主要依靠病史、症状、体征及辅助检查的阳性发现。病因诊断必须在针对某种病因进行特异性检查及治疗后,咳嗽症状消失或明显减轻方能确定,因为成人各种症状的阳性预计值也仅在55% 左右。

 

丁圣刚
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