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丁文鸽 三甲
丁文鸽 主任医师
常州市第一人民医院 骨科

运动后的膝关节疼痛原因初判

关节上方的疼痛——股四头肌肌腱损伤:股四头肌位于膝关节上方,是最大的肌肉群。急性股四头肌损伤年轻人少见,主要发生比较严重的暴力伤,足球场最常见的就是一脚蹬在对方的大腿上(动作一定很大)。慢性损伤多起始于冬季运动,主要因准备活动不当、运动时注意力不集中、场地温度过低但湿度过大导致肌肉瞬间受冷(下雪天),发生的时间点多在启动加速时大腿伸直的那一刻感到大腿突然一痛。轻度损伤仅仅表现为局部血肿、轻度肿胀,往往伤者还能坚持运动,但按压髌骨上端会疼痛,自身也会感到抬小腿困难。重度损伤则表现为膝关节弯曲疼痛,甚至弯曲困难,尤其在伸小腿、屈大腿时疼痛厉害。有些会伤在肌腱根部,发生骨质撕脱,那真是疼痛难忍,这种就要马上手术了。常州市第一人民医院骨科丁文鸽

发生股四头肌区域损伤,首先要排除有骨的损伤,如果有骨的损伤手术几乎不可避免。骨是否损伤相对比较容易诊断,拍张X片或者CT基本就能判断了。如果没有那么严重,表现是血肿、疼痛、关节活动障碍,则要排除肌腱的撕脱和肌肉的严重撕裂。即使仅仅表现为受伤部位的淤血、青紫,也不能太大意,应该静养一段时间,因为股四头肌受伤后不好好静养很容易造成受伤处肌纤维钙化,发生骨化性肌炎,会让你时不时地感觉疼痛或酸痛,难受的很,这恰恰是年轻人受伤后最长遇到的现象。受伤当时有条件就冰敷,迅速的降温有助于减轻损伤程度,受伤的肢体要抬高。西医主要针对严重损伤的治疗,轻度的损伤个人比较推崇中医疗法,针灸、敷贴都是不错的。

二、前方疼痛——髌骨软化症。

足球爱好者最常见的膝关节慢性损伤——髌骨软化,我将详细进行说明。其发生的频率远大于我们所熟知的半月板损伤等疾病。而且该疾病由慢性病变累积造成,几乎35岁以上每周2场的业余爱好者中都能发现或轻或重的症状表现。在我的球队中,向我询问有关膝关节的问题中,很大一部分也是由于髌骨软化造成的。这类疾病起病隐匿,不容易注意到,长期累积逐渐加重,因此值得我们这些EZER们好好关注。

髌骨软化症主要症状表现为:①膝盖处感觉钝痛,上楼或下楼时疼痛加重;②跪地或下蹲时感到疼痛;③久坐后感到膝盖疼痛;④伸展膝盖时骨头有摩擦感,甚至有声音;⑤膝盖僵直感,需要在一定量的活动热身后能感觉好些;⑥充分休息一段时间或冰敷后可缓解数日,数日后反复。

髌骨软化症的主要原因:从事大量长时间下肢运动的人好发此病,这不说的就是踢球嘛。而事实上,好发者并不是由于身体素质原因而造成的损伤,恰恰就是因为长时间使用而造成的累积性病变。在一些年龄较大的球友中,还或多或少伴随一点关节炎、半月板损伤等疾病,这些慢性炎症也会进一步造成髌骨软骨的损伤,加重症状。

髌骨软化症的高危因素:①大腿肌肉力量不够:肌肉力量不仅仅是运动能力的保障,也是保护身体的保障。大腿肌肉力量不够会降低整个下肢的缓冲作用,从而加大了对于膝盖缓冲的压力(起跳落地时,大腿肌肉其实相当于减震弹簧)。②膝关节有其它损伤:膝关节是相对密闭的组织,某一处的慢性损伤会大大增加其它地方损伤的概率,因为一方面会直接加重其它地方的功能负担,另一方面炎症因子会作用在没有损伤的软骨,导致软骨的病变。③穿不合脚的鞋子(没想到还有这条吧?!,我特地咨询了运动康复学的教授来解答),穿太大的鞋子需要更多的制动力,容易增加膝关节负担;穿小鞋子会使小腿肌肉被动牵拉过度,对膝盖也是有副作用的。

如何预防或延缓髌骨软化症呢?这里我总结几点建议:①加强大腿肌肉的力量——蹲马步是很好的方法,

如果有更好的方法欢迎交流:两腿分开与肩同宽,不要过窄也不要过宽,放低重心缓慢下蹲,以大腿感到酸为合适,重心不要太高也不要太低,保持重心,将两手伸直举在胸前,坚持一段时间后膝盖伸直上升重心,休息片刻再做一组。②单腿下蹲练习:不知道怎么写,发张图片吧,就按这个来;③背靠墙弯腿训练。

③保持适当的体重;④剧烈运动前充分热身,运动要循序渐进,这个老生常谈了;⑤穿合脚的鞋子;

⑥使用合适的护膝:什么护膝都可以,但要尺码合适,太大了没有保护作用,太小了影响血液循环,推荐一种比较专门的护膝,我不知道名字发个图片吧,据说这种护膝专门应对髌骨软化症。

⑦EZER们最不想听到的——停止足球运动,改为其它类有助于恢复的运动,如自行车、游泳。这是非常科学的治疗方法,如果你下定决心要好好缓解一下膝盖症状了,请遵循如下过程:a、下定决心的话就停止足球运动最少6周,要么你就继续着不要停,6周是一个最短的系统恢复期;b、先彻底休息2周,不从事任何运动;c、第三周起每周一次自行车或游泳,逐步加量,不要过快过猛,感到膝关节酸痛后立即停止;d、坚持运动后冰敷,最好能养成习惯。

三、膝关节两侧疼痛——半月板损伤、副韧带损伤、关节炎

半月板的损伤诊断,对于医生来说是很简单的。一张核磁共振(MRI)一做,损伤一目了然,诊断准确度可以说是非常高的。但对于业余球员来说,膝关节周围都有些小伤小病,加之踢球过程中冲撞难免,总不见得一点点疼痛就去做核磁共振吧(但看医生是非常必要的)。因此这篇帖子中我重点讲如何依靠简单的方法自我判断是否损伤到半月板,以提醒看者及早就医及早治疗,避免错过最好的治疗时间。

内、外侧半月板位于胫骨和股骨之间,其上面微凹,与股骨内、外髁相适应,而其下面平坦,与胫骨平台相连接。内侧半月板为一环型软骨,后角比前角宽;外侧半月板为一2/3环形软骨。半月板主要由排成束的胶原纤维组成,起维持稳定的作用;当关节承受轴向压力时,大多数环周分布的胶原束允许半月板变形,通过关节面分配压力,从而保护关节软骨。即使仅移除了16-34%的半月板,关节软骨面的接触压力可增加350%,可见半月板对于关节保护的重要性。内侧半月板的活动度要小于外侧半月板,但由于内侧半月板较紧密地附着在内侧副韧带上,其承受的负荷也较外侧半月板大,所以内侧半月板更容易受大损伤。

半月板帮助分散关节的压力负荷,吸收重力造成的关节压力,又有润滑关节、稳定关节的作用。在膝关节运动过程中,半月板随着胫骨和股骨运动,增加了接触面并有效地分配作用于膝关节的力量,对于保持关节的完整性十分重要。

重点来了,半月板损伤的自我检查方法:

1.关节间隙的压痛:在膝关节内侧和外侧间隙,沿胫骨髁(小腿大骨头上端两侧最突出的地方,或者说腿伸直是髌骨凹陷区向两侧的延伸部位,解释起来好累啊。)的上缘(即半月板的边缘部),用拇指由前往后逐点按压,在半月板损伤处有固定压痛。该方法主要诊断是否存在局部区域的损伤,但未必是半月板损伤,也可能是肌腱附着点、其它韧带损伤,所以适合于膝关节区域损伤的普查。

2.麦氏(McMurray)试验(回旋挤压试验):患者仰卧,检查者一手握小腿踝部,另一手扶住膝部将髋与膝尽量屈曲,然后使小腿外展、外旋和外展、内旋、或内收、内旋、或内收、外旋,逐渐伸直。出现疼痛或响声即为阳性,根据疼痛和响声部位确定损伤的部位。该方法是特异性很强的诊断方法,一旦阳性,半月板损伤的可能性就很大了,并且能够进行初步的定位

3.强力过伸或过屈试验:将膝关节强力被动过伸或过屈,如半月板前部损伤,过伸可引起疼痛;如半月板后部损伤,过屈可引起疼痛。

4.侧压试验:膝伸直位,强力被动内收或外展膝部,如有半月板损伤,患侧关节间隙处因受挤压引起疼痛。

如果出现第1、3、4种检查的阳性,建议要看看骨科了,起码膝关节是有伤了。如果是第2种检查阳性,半月板损伤的可能性很大,直接看骨关节外科了。

如果半月板损伤了,一定要耐心地治疗和康复,半月板早期损伤后的恢复一般都比较令人满意的,拖得时间越长恢复越困难,想想战神刘玉栋吧。治疗我不多说了,方法多种多样,适合不同年龄不同情况的人,要列举根本写不完,可以写一本书了。只说一句:早诊断,早治疗,耐心再耐心点。关于手术我也写一点自己的建议:年轻人如果还想继续玩体育,一般我会建议手术,有一定年纪了可以长时间不参加体育运动的,我建议保守治疗。但是手术不是一件简单的事情,除要高昂的费用外,恢复过程也要个人进行科学康复锻炼。另外,不能不知道的是,手术本身是一次较大创伤,少数人术后会膝关节功能出现一定程度的受限,需要长期的康复锻炼才能恢复,甚至无法恢复。

为了大家的运动健康,提供一些预防半月板损伤的措施:

1、运动前要充分做好准备活动,哪怕仅仅是慢跑而已,将膝关节周围的肌肉韧带充分活动开。要加强股四头肌的力量练习。股四头肌力量加强了,落在膝关节的负担量相应就会减少。

2、除了注意运动姿势和运动的强度外,要注意运动保护,如佩戴运动护具防止运动中的意外损伤,特别是已有半月板损伤的人,带个合适护膝吧。

3、另外不要在疲劳状态下进行剧烈的运动,以免因反应迟钝、活动协调性差而引起半月板损伤。

4、踢球时注意动作的规范,不要对自己的身体提过高的要求,合理学会摔倒、打滚等保护性动作,有条件的话最好每隔一段时间自我检查一次。

双侧副韧带损伤:

侧副韧带有稳定膝关节的作用。膝部内侧的稳定主要依靠膝内侧副韧带,因为膝关节的生理外翻以及膝关节的外侧更容易受暴力影响,内侧副韧带的损伤机会相当多,严重者可合并内侧半月板或交叉韧带的损伤。

足球运动中膝关节内侧副韧带损伤的常见行为:

1.当膝关节在轻度屈曲位时,如果小腿骤然外展,牵拉内侧副韧带造成损伤。(腿部弯曲时,被人踹到膝关节外侧,导致被动的膝关节外展)

2.当膝关节伸直位时,大腿剧烈地内收内旋。(直立时,斜后方收到冲撞后,发生摔倒时多发生)

足球运动中膝关节外侧副韧带损伤的常见行为:

膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多,因而受到内翻伤力的机会就少,故外侧翻韧带损伤的发生率比内侧低,有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒地摔伤,常可引起膝内侧副韧带损伤。足球运动中,总体来说外侧伤到的可能性小,除非被人暴力踹到了膝关节内侧。

损伤自我判断的要点:

一般来说,两侧副韧带非暴力原因导致的损伤比较少见,因此判断时首先要明确,是否有一个明显的外伤性行为。

内侧副韧带损伤:①受伤时膝部内侧常突然剧痛,之后可以出现很快缓解,因此容易被忽视;②韧带受伤处有压痛,尤以股骨上的韧带附着点明显;③膝关节肿胀程度较轻,有时无肿胀,因此会错过治疗最佳时间;④半腱肌及半膜肌的痉挛,致使膝关节在放松时会保持在轻度屈曲位置,自我判断的要点之一;⑤膝关节侧向试验阳性,被动牵拉膝关节向外展开会有剧烈疼痛;⑥出现膝外翻现象时为韧带完全断裂,杯具额;⑦膝内侧副韧带有推拉试验(膝关节侧向试验)阳性:患者仰卧位,下肢伸直,检查者一手置于膝关节外侧向内推,另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性,关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。这是很专业的手法,不建议不懂的人胡乱操作,只是希望在就医时你能明白医生在干什么。

外侧副韧带损伤:①伤后在膝关节的外侧有局限性疼痛及肿胀;②“盘膝”位(这个总能理解吧)将韧带拉紧,再沿韧带的走行方向检查,可以查出明显的压痛点;③膝关节内收应力试验阳性,术语比较专业,实际检查中,拍动外侧小腿可以引发膝关节的较大疼痛;④出现膝外翻现象时为韧带完全断裂。

另外,医生的标准诊断手法我可以介绍下,但不懂行的人不要乱来,我只是想让就诊的人心里明白,医生做这些手法的目的,消除一些心里恐惧。膝内侧副韧带有推拉试验(膝关节侧向试验)阳性:患者仰卧位,下肢伸直,检查者一手置于膝关节外侧向内推,另一手握踝关节上使之外展。如膝内侧出现疼痛者为阳性,关节明显松动者为内侧副韧带完全断裂。这是很专业的手法,不建议不懂的人胡乱操作,只是希望在就医时你能明白医生在干什么。

发生副韧带损伤我们能做什么:一般来说,副韧带损伤不会有特别严重的症状表现,大多数人还是可以在球友的陪同下就医的。如果表面有出血,可以先防止出血,有条件的话夹板包扎固定以防再伤;就医途中最好用冰袋局部冷敷,并抬高患肢,制动休息。但大部分组织一般的球队恐怕很难做到,我就是写写,提个建议。

四、膝关节下方疼痛——胫骨结节骨骺炎:

我个人的经验感觉,胫骨结节骨骺炎多发生于两类足球运动爱好者:刚开始踢球的人、长期不规律踢球的人。开始的时候,会感到小腿上部靠近膝盖周围隐隐作痛,往往没有引起重视。撑了几天后,膝盖竟然肿了起来,一抬腿就疼痛加重。在外国人编写的医学书上,胫骨结节骨骺炎的好发人群中,第一位就是足球运动员。

先说处理:该病属常见的无菌性炎症,大部分人只需静养2-3周就可以康复。症状严重者需用伸直位石膏托固定4~6周,后再用理疗以恢复膝关节伸屈活动。但恢复膝关节剧烈活动,则至少要4个月之后。所以不要问我有什么特效的方法能够快速恢复——没有,就是耐心地养,彻底地养好。

胫骨结节骨骺炎,又称胫骨结节软骨病。主要表现为膝关节下方的肿大、酸痛。特别是在进行剧烈运动之后,疼痛症状会明显加重,甚至出现跛行。该病好发于18岁-22岁,男性发病率明显高于女性。这一年龄阶段仍处于生长发育时期,胫骨骺尚未与骨干完全结合,骨骺在结合前主要由髌韧带供血,髌韧带附着于胫骨结节前方,在高强度或剧烈运动时,由于长期反复牵拉,容易造成髌韧带及附近软组织慢性劳损,从而引发局部骨质增生,引起胫骨结节肿大,造成供血不足,导致小腿关节出现局部肿痛、关节活动受限等症状。

胫骨结节骨骺炎与骨髓炎等由病菌感染引起的疾病容易混淆,两者的治疗方式完全不一样,因此个人感觉年纪较大的球友如果有同样的症状,首先应该排除骨髓炎。如果确定是胫骨结节骨骺炎,症状轻者,只需减少运动量,停止剧烈运动,一段时间后就可自愈。症状较重者除了停止剧烈活动外,还应进行氢化泼尼松和普鲁卡因等局部注射,帮助消除炎症的作用。而骨髓炎就完全不一样了,即使休息一段时间后还是会疼痛,需要进行完整的抗菌治疗了。

总之,该疾病的产生主要因为运动不科学,没有循序渐进,挑战生理强度造成的。及时发现并治疗,在今后参加足球运动中准备赛前充分、提高身体基本素质,就不会引起不良后果。

五、膝关节后方疼痛——警惕腘窝囊肿(BAKER`S囊肿)

腘窝囊肿多见于中年以上球友,导致机械性伸膝和屈膝受限,疼痛较轻,膝关节后方紧张膨胀感明显,常伴有疼痛。偶尔囊肿可以引起下肢静脉回流,引起小腿水肿。囊肿长大到一定程度甚至会造成膝关节屈伸活动受限。

自我检查:平躺床上,将患肢伸到床末端之外,膝关节最大限度伸直时肿胀最明显,感到张力增高而变硬;屈曲时缩小或不见,张力降低而变软,行走或久站后腘窝酸胀或不适感更明显,膝屈曲,用手加压揉按,或持续压迫,囊肿可缩小,可证明囊肿与关节腔相通。发现早期可以无压痛,但一般有波动感,B超、X光片可以看到在腘窝有一个类似球形的软组织阴影。

腘窝囊肿有原发与继发两种。原发型起于关节腔而关节本身是正常的,多为双侧,但不一定同时发病,切除后有复发倾向。继发型常继发于关节的某些病变,最多见的是骨关节病,类风湿关节炎,以及与半月板有关的膝内紊乱,特别是与半月板后面病变有关系。腘窝囊肿本身的危害并不大,治疗也比较简单。

但医学研究表明腘窝囊肿患者很多合并有膝关节的骨性关节炎,半月板损伤、软骨损伤、游离体等。因此某种程度上,腘窝囊肿的产生和发现,能有效避免膝关节更严重伤害的忽视。这也是我介绍腘窝囊肿这种疾病,认为最有意义的地方。

腘窝囊肿症状明显的,需要进行治疗。传统的治疗方式大致有两种,穿刺抽吸和手术治疗。既往多采取后路切口,分离囊肿直至膝关节开口处,结扎囊肿开口后切除囊肿。但如果腘窝囊肿是因为其他膝关节疾病引发生成,不论穿刺抽吸还是开放手术的复发率都很高,一定要治疗引起腘窝囊肿的原发性疾病。

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