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丁文鸽 三甲
丁文鸽 主任医师
常州市第一人民医院 骨科

不明原因的髋关节疼痛-髋臼盂唇损伤

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髋臼盂唇损伤是导致髋关节疼痛并最终引起髋关节骨关节炎的常见原因之一,长期以来,由于对此病的认识不足,没有得到充分的重视。近10年来,随着临床诊断技术、外科手术技术的进展和关节镜器械的改良,盂唇损伤和股骨髋臼撞击症逐渐引起关注,其诊断和治疗水平也不断提高。在严格掌握手术适应证的前提下,关节镜下盂唇损伤的治疗是一种微创和可靠的治疗方法。常州市第一人民医院骨科丁文鸽

病例特点

患者多数有髋关节扭伤史,约1/4~1/3无明确外伤史。所有病例均存在髋关节周围疼痛,以腹股沟区最常见,部分病例伴臀部痛。一半以上存在不同程度的髋关节绞锁症状,少数有膝内侧放射痛。

临床体检发现

患侧髋关节各向活动度均有不同程度受限,其中屈曲和内旋角度与健侧相比差异有统计学意义;撞击试验阳性阳性率为100%;麦卡锡试验(McCarthy test)阳性率为43%。

影像学发现

(一)X线片:所有患者均无明显关节间隙狭窄,无髋臼发育不良征象,α角(图1),髋臼后倾(图2,交叉征)。

     

(二)磁共振关节造影:所有患者均可见前上象限髋臼和盂唇移行部造影剂渗入,阳性率100%(图3)。

治疗方法

髋臼盂唇损伤的临床表现

髋臼盂唇损伤的原因有很多,如创伤性、先天性(如髋臼发育不良或过度覆盖)、退行性及特发性等多种因素。临床所见病例多数与髋关节轻微损伤或超范围的关节活动有关。

主要症状是髋关节周围疼痛(主要在腹股沟区)和关节绞锁。关节弹响、绞锁或患者自诉“死腿征”更具有诊断意义。

盂唇损伤后,髋关节各向活动度均可出现不同程度受限,以屈曲和内旋受限为主,与前上方盂唇最易发生损伤有关。

当然,确定髋关节疼痛的起源和病因需要进行全面细致的体格检查,要正确区分关节内和关节外疾患,排除其他引起髋部疼痛的疾病,如腰椎、骶髂关节或盆腔内器官的疾病等。因此,仅凭影像学资料有时难以确定是否盂唇损伤,希望网上咨询的病友能够理解。

影像学诊断

目前普遍认为,股骨髋臼撞击症与髋臼盂唇损伤有着密不可分的关系。很多盂唇损伤的患者存在撞击症,而绝大部分撞击症患者也是因为盂唇损伤产生症状而来就诊。

如果没有钙化或骨化,盂唇本身在X线片上并不显影,所以X线检查的主要意义在于观察股骨头颈交界区的形态和髋臼的覆盖及朝向情况。本组病例通过X线检查发现凸轮型撞击发生率为52%、钳夹型撞击38%,混合型29%,具有相当高的发生率。有38%的患者X线片无明显撞击征象,这提示我们对存在腹股沟区疼痛或髋关节绞锁的患者,即使X线片无阳性改变也不能排除盂唇损伤的可能。如前所述,盂唇损伤不等同于股骨髋臼撞击症。二维和三维CT可更清晰地显示髋臼和股骨近端的骨性形态异常,也有助于确定手术时切骨部位及骨量多少。

常规核磁共振(MRI)检查对盂唇损伤的诊断阳性率不高。除关节镜检查外,磁共振关节造影(MRA)仍是目前最敏感和最特异的检查方法,为髋臼盂唇损伤诊断的金标准。MRA毕竟是有创性检查,随着MRI技术的提高,高清晰度磁共振机器和特殊的扫描技术可能会提供更清晰的影像。目前有些医院应用的3.0T核磁机器能够得到清晰的图像,提高了普通MRI对盂唇损伤的检出率,但与MRA相比,阳性率仍较低。

髋臼盂唇损伤的关节镜治疗

对髋臼盂唇损伤患者采有非手术治疗可以缓解症状,但不能去除病因。切开手术(股骨头脱出)的优点是视野好,可于直视下进行修复,多数患者能获得满意的临床结果。但切开手术创伤大,并发症多,临床应用和相关的研究正日益减少。髋关节镜手术创伤小,可直达髋关节中央和外周间室,不但可以对盂唇损伤进行处理,还可以对髋臼和股骨头颈区骨性异常进行动态评价和矫正。根据文献报道,盂唇损伤关节镜手术的总体疗效优于切开手术。

髋臼盂唇是一种纤维软骨结构,附着在骨的边缘,愈合能力较差。盂唇撕裂多表现为增厚、水肿或退变毛糙,并可能发生断端游离,多数不具备缝合修复的条件。所以,对损伤的盂唇一般采用切除清理术,操作简便,手术时间和下肢牵引时间短,能取得良好的临床结果。盂唇切除的范围有限,对关节的稳定性不会构成实质性破坏。但理论上髋臼盂唇有限制关节内滑液流出的作用,盂唇缺失会降低其密封环的功能。所以,对具有较好愈合前景的健康盂唇组织应当进行修复。这类报道也在逐年增加。

股骨头颈交界区骨削减(成形)术可以重建头颈交界区的偏心距和股骨头圆形形态,消除凸轮型撞击的因素。对于某些钳夹型撞击,可以通过关节镜下切除增生的髋臼边缘得到缓解。但应注意,并非所有的头颈区畸形都要行骨削减成形。Bardakos等超过10年的随访研究发现,股骨头颈交界区的枪柄样畸形(凸轮型撞击)不一定导致关节炎进展。

 

 

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丁文鸽
丁文鸽 主任医师
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