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丁文鸽 三甲
丁文鸽 主任医师
常州市第一人民医院 骨科

膝关节骨性关节炎治疗进展

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膝关节骨性关节炎,亦称退行性骨关节病、骨质增生,是一个以关节软骨退行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节,特别是负重关节的疾病,在中老年人群中十分常见由于膝关节的疼痛与功能障碍严重影响患者的生活质量。常州市第一人民医院骨科丁文鸽

一、病因病理

本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见,又称特发性骨性关节炎,是一种 慢性炎症性疾病,也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见,常继发于关节畸形、关节损伤关节炎症或其它伤病, 又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了,但已明确以下许多 因素可以造成关节软骨破坏。

关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏 软骨组织有关的细胞类型,膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软骨 相比,软骨细胞明显减少。软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切。细胞死亡可以使细胞减少,细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡,近期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成,关节肥大 变形,构成了骨关节炎的病理核心,导致一系列与之相关的临床症状。关节承重区的软骨变软,表面干燥 ,失去光泽和平滑,变得粗糙,呈黄色,弹性降低,表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线 形沟,或纤维变,软骨逐渐变薄、碎裂,出现垂直裂隙,以致表面软骨形成小碎块,脱落于关节腔内,或在原处浮起,软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。同时,剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊,而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多,产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚,呈绒毛状,关节囊纤维化并挛缩。

二、临床表现与诊断

骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨,而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法 。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔,必要时可行软骨活检,还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变,在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高,很难普及,因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。早期诊断要点:

1、应注意年龄、肥胖程度、下肢畸形(膝内翻畸形最常见,与股骨内髁圆而凸起,胫骨内侧 平台又较凹陷,而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关)、关节活动受限(骨性关节炎 所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属 于功能受限,很少见到关节功能永久性完全丧失者)、肿胀(由于软组织变性增生、关节积液 所滑膜肥厚、脂肪垫增大等致,甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。)等。

2、临床表现:?

疼痛:几乎所有病例都有膝部疼痛,疼痛的程度一般为轻度和中度,少数为重度,偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为;始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、 环境、情绪有关,秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。

肿胀畸形:由于关节积液、软组织变性增生(如滑膜增厚、脂肪垫增大)、骨质增生骨赘形成。?

功能障碍:关节活动协调性改变,如打软、滑落感、跪倒感。运动能力减弱,如关节僵 硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。

3、X线检查: X线检查(站立正位、侧位、髌骨45度像)关节间隙狭窄、软骨下骨板硬 化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时,X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄,关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变。

根据X线检查可将骨性关节炎的严重程度分为四度:?

1度:可疑的关节间隙狭窄和可能的唇状增生;?

2度:肯定的骨刺和可能的关节间隙狭窄;?

3度:多个中度骨刺和肯定的关节间隙狭窄,有些硬化及可能的骨端畸形;

4度:大骨刺,明显的关节间隙狭窄,严重硬化,肯定的骨端畸形。?

4、超声检查:超声检查尤其是高频探头的应用能清晰显示关节面软骨的厚度及表面是否光滑,关节滑膜病变积液及骨赘脱落的显像更有其独到之处,能准确描绘出这些病变的程度、性质及范围,明显优于x线平片。

表现:1、关节面软骨损伤发生病变后最早出现软骨低回声带变薄,多以外侧明显,致 内外侧厚度不等,软骨边缘模糊、毛糙甚至局部缺损,重者可见关节软骨低回声带消失;2 、骨质增生:纵切扫查膝关节内外侧,上下关节缘呈唇样突起,回声性质同骨组织;3、滑 囊炎表现:渗出积液时呈无回声暗区,滑囊壁增厚回声增强,部分可肥厚呈绒毛状,探头挤 压可见绒毛样结构浮动。若积液伴有骨赘脱落,可在暗区内显示强回声团后伴声影,推挤可 移动,酷似“胆囊结石”征象。但超声也有其局限性,如对晚期软骨下硬骨病变的诊断,由 于超声衰减明显仍需与x线结合全面考虑。?

5、磁共振成象:使用肢体表面线圈,分别作横切位、矢状位和冠状位平面检查。可显示骨皮质、髓组织、关节软骨、两侧半月板、交叉韧带、脂肪垫、肌腱、肌肉、皮肤、脂肪 组织、血管、神经束等。

三、治疗现状

1、非手术治疗(保守疗法)

以治疗疼痛为中心,膝关节骨性关节炎的疼痛发生原因尚未能解释清楚,但是认为有两种机制:一是由于关节各构成组织的破损造成的机械性因素(半月板、韧带、骨软骨损伤)直接刺激位于滑膜、韧带、骨、关节囊的神经末梢,二是由于某些原因产生致痛物质,刺激神经末梢。

理疗:可解除疼痛和肌肉痉挛,有助于改善血液循环,减轻肿胀。

药物:非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物,常用常用药为布洛芬、 奈普生、芬必得、扶他林等。

氨基葡萄糖是结缔组织中糖蛋白、蛋白多糖、黏多糖和其他构成部分的一种重要组成成分。在部分患者中有一定效果。

注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种,均应严格消毒,定位准确。注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部,可以消除炎症刺激,阻断病理反射的发生和发展,消除炎症渗出增生肿胀,缓解肌肉紧张或肌痉挛,改善局部血液循环,制止原发和激发疼痛。

2.手术疗法

当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍,保守治疗无效,影响工作及生活时,可考虑外科手术治疗。对于早期骨关节炎患者,可在关节镜下行关节清理术,效果良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时,可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术和人工关节置换术

 

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丁文鸽
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