诊前须知
发表者:丁翔 人已读
经尿道前列腺电切术(TURP)是指经尿道插入电切镜,在直视下切除前列腺增生突入尿道的部分。1925年美国顺康(ACMI)公司发明了第一台用于切割前列腺的电刀,建立了经尿道前列腺电切技术,在TURP问世后的近20年内,该技术只在美国及欧洲开展。二战结束后,美国、德国及日本将原高科技军工企业尤其是光学仪器及新材料开发等、转而投向医疗仪器市场,这使得内窥镜硬件制造工艺达到了质的飞跃。因此,在20世纪50年代初TURP技术在全球迅速推广,自70年代初被欧美等国正式认定为治疗前列腺增生症的金标准。1994年,ACMl公司针对环状电切袢止血效果差的弊病。用一种新的钨合金材料将环状电切袢制成铲状电极,因单极汽化,工作时使部分前列腺组织汽化,故称之为经尿道前列腺汽化切除术(TUVP);1998年英国Gyrus公司将一种全新的等离子体技术用于前列腺电切手术,即目前的第三代TURP(PKVP)。在近80年TURP发展过程中,主要得益于以下技术出现:连续冲洗电切镜的改进;电凝、电切技术的优化;回流式循环低压冲洗;甘露醇、生理盐水等冲洗介质的应用;影像视频系统的改善。虽然TURP术后也会出现一些并发症:TURP综合征(TURP手术中发生的水中毒)、逆行性射精、尿路感染、血尿、排尿刺激(尿频、尿急等)、排尿困难、尿失禁、尿道狭窄、性功能障碍等。但TURP目前仍是治疗中重度前列腺增生症(BPH)的一种明确有效的手术方法。被公认为外科治疗BPH的“金标准”。泌尿外科其他一些微创治疗BPH的技术远期疗效、安全性、技术的成熟程度目前尚不能与其比拟。苏州大学附属第一医院泌尿外科自20世纪80年代初在国内较早的接触并引进开展了TURP技术,治疗了大量的患者,具有丰富的技术优势,在省内乃自全国具有较大的影响力。
2017年08月18日患者,男,66岁,泰州市姜堰人,因尿频伴排尿不畅3年伴加重两周,患者自述夜尿达7-8/晚,排尿变细,尿后滴沥,下腹酸胀,B超提示:前列腺57*42*44mm,残余尿121ml左右,初步诊断为前列腺增生,完善有关检查予以非那雄胺片和a受体阻滞剂保守治疗。
药物治疗持续两年,患者临床症状有所缓解,但前列腺突入膀胱仍然明显。
2016年07月手术患者,男,74岁,南通市人,因尿频伴排尿不畅5年伴加重一周入院,B超提示:前列腺48*47*51mm,前列腺内有数枚强光团,膀胱内有多枚结石,最大的约1cm左右,术前诊断为前列腺增生、膀胱结石、前列腺钙化,入院后完善有关检查:PSA、尿流动力学、KUB等检查后行经尿道前列腺电切术+膀胱结石钬激光碎石术。
PSA检查排除前列腺癌可能
尿流动力学评估膀胱逼尿肌功能,提示逼尿肌反射正常
电切镜下可清晰显示前列腺III度大小,后唇抬高明显,膀胱内有大量小梁小室,以及膀胱内的数十枚结石。
采用大功率钬激光粉碎膀胱结石并冲出
清除结石后开始行经尿道前列腺电切术
手术前后前列腺部尿道通畅程度的对比,可见术后梗阻解除
术前
术后
术后常规予以膀胱冲洗减少血凝块形成,防止膀胱痉挛,鉴于此患者前列腺较小,炎症较轻,膀胱冲洗呈淡血性,预后佳,但对于一些前列腺较大,慢性炎症较重,中叶突入膀胱较多的患者由于创面无法完全通过导尿管球囊压迫止血,只能通过电凝止血和依靠患者自身的凝血机制,部分患者术后创面会由于凝血焦痂脱落,膀胱痉挛,出现渗血,多数可以通过输血对症处理,部分患者需要再次手术电凝止血,或DSA栓塞止血处理。
结石分析提示该患者为尿酸结石
2016年11月手术患者,男,85岁,苏州市人,因尿频伴排尿不畅15年伴加重两月入院,患者排尿不畅呈反复多次保留导尿,但拔除尿管后2-3月左右有会出现排尿不畅,呈多次短期口服高特灵,效果不佳,查B超提示:双肾轻度积水,集合系统分离1.2cm,前列腺60*55*52mm,膀胱内可见一异物强回声,大小约2.0cm左右,形状不规则,测残余尿为335ml,术前诊断为双肾积水,前列腺增生、膀胱异物,入院后完善有关检查:PSA、尿流动力学、KUB等检查后行经尿道前列腺电切术+膀胱异物取出术。
电切镜下可清晰显示膀胱内有一约2.0cm的皮片样异物,考虑可能是在当地医院更换导尿管时,气囊破裂所致的小片皮片
前列腺III度大小,后唇抬高明显,后尿道狭窄呈裂隙状
术后尿路明显通畅
?2017年02月手术患者,男,86岁,苏州市人,因尿频伴排尿不畅十年伴加重一月入院,B超提示:前列腺68*57*51mm,膀胱内有数十枚结石,最大的直径约1.5cm左右,入院后三天骤然出现排尿中断,下腹憋胀,并自述尿道疼痛,拍片提示前尿道结石,考虑膀胱结石排除时嵌顿于尿道,术前诊断为前列腺增生、膀胱结石、前尿道结石,遂全麻下行经尿道前列腺电切术+尿道结石、膀胱结石钬激光碎石术。
术中见尿道内有一约1.5cm的结石嵌顿,予以钬激光粉碎
电切镜下可清晰显示前列腺III度大小,后唇抬高明显,引起尿路明显狭窄。
膀胱内可见大量小梁小室,合并数十枚卵圆形结石,大小约0.5-1.5cm左右
予以高功率钬激光粉碎结石并冲出膀胱外。
行经尿道前列腺电切术,并严密止血
术后尿路较术前明显通畅,手术效果明显。
冲出粉碎后的结石碎片和较小的结石送分析
我国患者膀胱结石多为草酸钙、磷酸盐和尿酸盐的混合结石,结石常以尿酸为中心发展为含磷酸钙和磷酸镁铵的感染性结石。根据结石的化学性质可分为酸性结石(尿酸等)、碱性结石(碳磷灰石等)和中性结石(草酸钙等)。老年男性尿酸结石比例偏高,可能由于前列腺增生、尿道狭窄等膀胱颈梗阻所致,或肾功能减退嘌呤代谢紊乱有关。
2017年03月手术患者,男,88岁,张家港市人,因前列腺增生电切术后六年,排尿不畅两年,下腹憋胀无法排尿一周,患者六年前因前列腺增生于外地医院行经尿道前列腺电切术,术后恢复良好,两年前患者逐渐出现尿频,排尿不畅,夜尿3-4次左右,患者未予以重视,一周前患者骤然出现下腹憋胀,无法排尿,于当地医院保留导尿后来我院就诊,术前B超提示:前列腺72*65*62mm,左肾集合系统分离12mm,右肾集合系统分离10mm,术前诊断为前列腺增生、双肾积水,遂全麻下再次行经尿道前列腺电切术。
此病人为老年前列腺高危患者,且已做过一次前列腺电切,再次复发,视野下见膀胱内可见大量小梁小室
前列腺III度大小,可达四个视野,前列腺部尿道扭曲明显,可见明显瘤样腺体,粘膜水肿
前列腺腺体明显突入膀胱,需予以清除后方能改善膀胱出口通畅程度
前列腺腺体较大,且为第二次手术,慢性炎症腺体出血明显?
此为视野下静脉窦的出血
此为动脉出血,可见压力很高
对于此类出血首先要快速切除出血的腺体,并严密止血,否则会出现视野不清,无法手术的状况
同时需加快切除腺体速度,解除膀胱出口的梗阻以利于冲洗
随着腺体的清除,梗阻的解除,冲洗的流畅,手术视野也就清晰了
手术结束时可见膀胱出口梗阻完全解除,对于一名经验丰富的主刀医师来说,清晰地理解以上的关键步骤,手术也就行云流水一般啦,但广大年轻医生还需积累足够多的病例才能达到这一状态。
患者由于前列腺体积大,且高龄血凝功能差,房颤,术后创面渗血明显,予以持续膀胱冲洗,血浆及冷沉淀等支持对症,一周后血色素方趋于平稳。
?一些前列腺增生患者早期患病时未予以重视,当出现急性尿潴留时方来就医,此时容易发现肾脏重度积水,输尿管扩张,膀胱憩室等集合系统失代偿的症状,预后比较差。
膀胱失代偿形成大小不一的不规则憩室
输尿管明显扩张迂曲
膀胱镜下膀胱憩室显露明显
较大的憩室开口
经尿道前列腺等离子电切术具有“冷切割”、热穿透、热损伤效应低、快速凝血及术中用生理盐水冲洗的特点,对前列腺增生和膀胱肿瘤电切手术具有较好的优势,但由于等离子双极电极环相对较小,手术速度相对较慢。其优势主要在于:1.等离子双极电切由于采用生理盐水做冲洗液,采用动态等离子切割机制。可以延长手术时间,避免了稀释性低钠血症、电切综合症TURS的发生。2.由于等离子电切有限的热穿透,切面炭化少,对周围组织损伤小,减少了术后膀胱刺激症。由于没有热传导效应,相邻器官和组织无电流通过,因此,不损伤组织,出现闭孔神经反射的机会减少,患者尿路刺激症状也较轻微。术后冲洗时间和留置尿管时间明显较汽化电切组短,缩短了患者术后恢复时间。3.由于采用了双极回路及低温切割,组织切割面的温度仅为40-70℃,加之极有限的热传透,电凝组织发白,极少炭化,减少了术中出血和术后焦伽脱落而致再出血。术中、术后出现大出血的情况比较少。
2020年03月手术患者,男,65岁,镇江市人,因尿频尿急伴排尿不畅3年伴血尿两周入院,B超、X线提示:前列腺55*45*45mm,膀胱内可见大量类圆形高密度结石影,测残余尿为105ml,术前诊断为前列腺增生、膀胱结石,入院后完善有关检查:PSA、尿流动力学等检查后行经尿道前列腺等离子切除术+膀胱结石取出术。
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有些体积小的前列腺也会导致尿路梗阻,从而继发膀胱结石。
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有些患者存在前尿道的狭窄合并 前列腺增生,首先需要处理尿道狭窄的问题
有些前列腺增生患者反复出血,需要尽早手术处理
有些免疫力低下的、长期卧床留置导尿管的老年高危患者容易形成局部脓肿。
有些手术过程中会碰到比较大的静脉窦开放,需要妥善处理。前列腺电切过程中会分解大量易燃气体,少数患者会引起膀胱爆破的效应,有时需该开放手术。
对于一些前列腺特别大,植入心脏支架,又不建议停口服抗凝剂的老年高危前列腺增生患者可以在术前选择性的进行前列腺动脉栓塞术(PAE)是通过栓塞双侧前列腺动脉从而阻断前列腺的大部分血供,使部分前列腺组织缺血,再进行TURP治疗,以减少术中出血,但费用较高。
目前逐渐流行的前列腺剜除术具有腺体剜除相对彻底,出血和水吸收较少等优势,但是国外统计钬激光前列腺剜除术后尿失禁的比例高达11%-12%,而TURP仅2%,优势明显。
有些前列腺增生长期不治疗,导致体积巨大尿潴留严重
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发表于:2016-07-29