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丁翔 三甲
丁翔 主任医师
苏州大学附属第一医院 泌尿外科

尿路结石与全身炎症反应综合征、脓毒血症、感染性休克

结石引发的梗阻及并发的感染、碎石术导致结石内部的细菌及致热原的释放都是引发尿路感染或者全身炎症反应综合征(SIRS)甚至尿脓毒血症的重要因素。经皮肾镜碎石取石术和逆行途径的肾内手术(RIRS)是目前治疗上尿路结石常用的微创手术方式,此两种手术围手术期都存在感染性并发症发生的风险,严重时会并发尿脓毒血症。尿脓毒血症即由尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断为尿脓毒血症。虽然脓毒血症的主要病原体是革兰阳性菌,但尿脓毒血症主要是革兰阴性菌,且真菌引起的脓毒血症比率逐渐上升。真菌性尿脓毒血症并不常见,多见于二重感染及长期留置输尿管导管的状态下,应引起足够重视。目前初步认为亚胺培南、去甲肾上腺素、晶体冲击治疗感染性休克有一定积极意义。SIRS诊断标准包括:① 体温>38℃ 或<36℃;②心率>90/min;③呼吸>20/min或PaCO2<32.25mmHg;④术后白细胞>12×109/L或<4×109/L。上述4项标准符合≥2 项者诊断成立。苏州大学附属第一医院泌尿外科丁翔

2015年04月急诊患者:患者,女,62岁,张家港人,右侧腰痛一月,有结石史5年,仅行排石治疗一次,一直未予重视,一月前出现右腰痛低热,与当地诊所消炎解痉治疗,效果不佳,且逐渐出现高热39.5℃、右腰痛加剧,遂来我可求诊,入院诊断为右肾输尿管连接结石嵌顿,右肾多发结石,右侧脓肾,右肾重度积水,入院后积极调整抗生素,患者血象从入院时白细胞15.55×109/L,下降至6.1×109/L,腰痛有所缓解,体温下降至37.2℃,鉴于考虑右侧脓肾患者病情已趋平稳,遂行右侧经皮肾穿刺引流脓肾,穿刺成功引流出大量脓液,但10分钟后患者立即出现寒战,发抖以致无法言语,并逐渐出现谵妄,低血压,遂立即开展针对脓毒血症抢救治疗,两周后方逐渐平稳,后行腹腔镜下右侧脓肾切除术,患者经我们医护人员精心抢救,并一度进入ICU行血滤治疗,最后在死神面前抢回一条命,医疗费用巨大。

CT显示右肾输尿管连接2cm左右不规则结石嵌顿,并导致右肾下极感染继发性的结石形成

血象显示白细胞计数如同-----过山车样-----惊悚,这对医生绝对是压力山大嘿

腹腔镜下脓肾切除可见大量砂砾样结石和那枚元凶结石,肾脏萎缩,皮质菲薄,内可见大量絮状脓苔样改变,以我们中心治疗结石多年的经验,此类脓肾千万不要盲目自信保留,否者后患无穷,切记。

术后病理提示:脓肾合并尿路上皮癌

国外有报道认为结石刺激导致的最常见的尿路上皮肿瘤为鳞状细胞癌;中国台湾的研究提示结石刺激引起尿路上皮癌更多见,此外,还有报道认为结石刺激导致肾细胞癌的概率可能高于尿路上皮癌。目前此类现象尚无定论,综合各类文献,我们初步认为肾结石是肾盂肿瘤的发病的高危因素,且以尿路上皮癌和鳞状细胞癌较为常见肾结石引起肾盂肿瘤可能的发病机制包括:(1)结石本身对肾盂黏膜的长期机械性刺激,结石的慢性刺激可引起肾盂鳞状上皮和腺上皮化生、恶变;(2)结石合并感染后对肾盂黏膜的慢性炎症刺激;(3)结石合并梗阻,致使尿液淤滞,尿源性致癌物对肾盂黏膜的长期作用。尿路结石伴梗阻积水时,肾脏受积水长期压迫发生萎缩,肾脏发生缺血性变化,因此,肿瘤往往发展缓慢,临床特征隐匿。一旦手术去除结石,解除梗阻,肾脏供血得以改善,肾盂肿瘤往往迅速发展,如果不及时诊断和治疗,预后很差。

2019年06月手术患者,女性,65岁,盐城市人,右侧腰痛不适十余年,加重一周入院,十年来患者自觉右酸痛一直未予重视,近期来子女带其到上海一三甲医院体检发现右肾多发结石,右肾重度积水,右肾皮质萎缩,GFR:左肾GFR:27.0ml/min,左肾功能中度下降,右肾GFR:0.64ml/min,右肾已丧失功能,肾功能:Cr 120umol/L;遂来我院求诊;术前诊断:右肾多发结石,右肾重度积水,右肾无功能,鉴于左肾盂输尿管连接部结石梗阻时间太长,右肾已无功能,实质萎缩,呈皮囊样改变,最终只能行腹腔镜下右侧肾输尿管切除术,一并取出皮囊肾和右肾多发结石。

CT检查提示:右肾多发结石,右肾重度积水,右肾皮质萎缩,左肾窦钙盐沉积,左肾小囊样低密度灶。

                                             

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术后腹膜后减压渗出明显,予以输血对症处理

                                                    

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术中发现肾动脉纤细,萎缩明显

                                                    

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肾静脉萎缩,汇入中央静脉

                                                    

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萎缩肾脏呈皮囊样改变,皮质菲薄

                                                    

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肾结石由于嵌顿时间过长,引起肾盂肾盏分隔形成,互相并不连通,形成包裹性的感染灶

                                                    

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2016年5月PCNL手术患者,女性,47岁,左肾铸型结石,左脓肾,经皮肾穿刺引流出大量脓液,2周后行PCNL治疗

PCNL术中沿原先穿刺通道进入集合系统,可见大量脓苔及疤痕等炎性组织

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大量脓苔附着于结石表面

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患者为感染性混合结石,质地松脆,予以清除,尽可能缩短手术时间,防治脓毒血症发生。

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2017年3月PCNL手术患者,女性,52岁,右肾多发结石,右脓肾,右孤立肾,糖尿病,患者因右侧腰痛伴反复发热两周,来院后经抗炎治疗后行经皮右肾穿刺引流出大量脓液,终止手术,充分引流1月后再行PCNL治疗。

PCNL术中扩张进入集合系统,见大量脓液涌出,需立即中止手术,防止尿源性脓毒血症发生,否则患者有因感染性休克死亡的风险

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一月后沿原先穿刺通道进入肾盂及肾盏,仍可见引流不畅的肾盏内结石表面仍有可见少许脓苔及炎性组织

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清除结石后可见肾乳头由于慢性炎症都已经坏死,此脓肾已经达到肾切的标准,只是由于病人为只有一个肾脏的孤立肾患者,一旦切除,患者只能血透治疗了,与患者家属沟通后,医患双方都冒着巨大风险来进行了保肾的手术,以延长患者达到需要血透治疗的时间而已,这一类感染性结石引起的脓肾往往即使结石清除,但由于肾实质内的慢性炎症长期存在,肾脏会逐渐萎缩失去功能,或脓肾迁延不愈甚至形成窦道,预后极差。

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2018年11月手术患者,男性,77岁,张家港人,右侧腰酸不适两年伴反复发热三周入院,既往患者有右肾囊肿、和糖尿病史,两年来患者自觉右侧腰酸未予重视,三周前自觉右侧腰痛明显加剧,且出现发热畏寒,体温波动于38-39度左右,于当地医院消炎补液解痉无效后,CT:左肾囊肿,右肾多发复杂性囊肿,双肾结石、右肾积水,右侧输尿管上段结石约1.0cm;肾功能:Cr 130.1umol/L;尿常规:WBC 1411.67/HP,C反应蛋白57,鉴于右输尿管结石梗阻时间太长,右肾已形成感染灶,且炎症指标明显升高,右肾区叩击痛明显,考虑脓肾可能性极大,遂行右侧经皮肾穿刺引流术,留置一根肾造瘘管于肾囊肿感染灶、另外一根置于肾盂,均引出大量脓液,积极控制感染一周,择期行输尿管镜下钬激光碎石术。

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研究结果发现,对于直径>2.5cm的肾结石伴或不伴肾积水,中段尿培养阴性的情况下,使用预防性抗生素组术中发现肾盂尿及结石培养阳性的比例更低,术后发热机率更低,可降低脓毒血症及内毒素血症风险分别达69%及78%。从统计分析显示以上措施可减少术后SIRS 的发生,但不能杜绝其发生,只是对术后多数SIRS患者治疗有利。这说明在目前的医学条件下开展针对结石的相关手术尚不能完全避免SIRS、脓毒血症、感染性休克的发生,对于结石病人来说“结石要肾,而感染要命”这句名言,绝对不是唬人的,值得医患双方重视。

双侧输尿管结石、石街引起尿路梗阻需要及时行经皮肾穿刺,解除梗阻,保护肾功,降低感染因素。

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2019年1月右肾下盏结石合并感染,控制感染后一期行输尿管软镜下套石篮取石术。

软镜视野下可见右肾下盏大量脓苔

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予以冲开脓苔方可见伴脓苔附着的感染性结石

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予以套石篮完整套取结石

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由于患者为反复多发结石体质,曾经过多次开放手术,PCNL和软镜治疗,输尿管已扩张明显,遂直接将结石沿扩张的输尿管套出

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取出的结石可见脓苔附着

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结石分析提示为感染性含钙混合结石

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对于一名专业治疗结石的医生来说,无论您的手术技艺多么高超,您治疗的结石病人越多,您就会遇到更多的患者发生RIRS、脓毒血症;既然命中注定,躲是躲不掉的,我们医生需要时刻保持一颗敬畏之心,术前充分准备,加强抗感染;术中发挥技术熟练的特长,减少肾内压,缩短手术时间;术后加强监测指标,争取做到早发现、早治疗。SIRS、脓毒血症、和感染性休克是一个连续的临床过程。与其他脓毒血症一样,影响尿脓毒血症预后的一个关键在于患者能否得到早期的诊断和治疗。需要对尿脓毒血症患者严密监测。其主要措施包括,保证引流通畅、提高器官的灌注水平、充分的生命支持治疗以及合适的抗生素药物治疗。

丁翔
丁翔 主任医师
苏州大学附属第一医院 泌尿外科
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